jaminan kesehatan setelah 2014 ( ? )

Jaminan Kesehatan Setelah 2014

( ? )

Henni DjuhaeniDepartemen Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran UNPAD

Jaminan Pelayanan Kesehatan

Saat ini

Jaminan Pelayanan Kesehatan

Setelah 2014

Harapan

Bergantung kepada Upaya Persiapan (saat ini sampai 1 Januari 2014)

± 70 % out of pocket Universal Coverage

Mimpi kali ye ??

Pendekatan Segitiga Pelayanan Kesehatan

Pihak ke-3 mis: Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

(Asuransi)

Masyarakat

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

(PPK)

Pelayanan kesehatan

Mem

baya

r pre

mi

Alokasi dana

( Pertukaran diantara berbagai sumberdaya )

EKSEKUTIF, LEGISLATIF,

BADAN INDEPENDEN

Pengamatan Pengawasan & pengendalian Evaluasi

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

Masyarakat PPKPelayanan kesehatan

Mem

baya

r pre

mi A

lokasi dana

EKSEKUTIF, LEGISLATIF,

BADAN INDEPENDEN

Anggaran terbatas Perbedaan persepsi Komitmen Tanggungjawab

terkotak-kotak Politik

Fenomena Pelayanan Kesehatan Saat Ini

- Out of pocket payment- Tidak percaya- Mengeluh birokrasi- Tidak puas terhadap Yankes- Merasa diperlakukan tidak adil- Sasaran Jamkesmas/jamkesda tdk tepat - Dibatasi wilayah dll

- fee for services payment- Pembayaran tidak tepat waktu- Besarnya pembayaran tidak sesuai- Sasaran keluhan masyarakat

karena sesuai prosedur- Belum siap- Sarana swasta > banyak dari

Pemerintah

ajén-inajén (nilai-nilai) budaya Sunda, Jawa Barat

Cageur (Sehat) Bageur (Baik) Bener (Benar)Pinter (Pintar)Singer (Cekatan)

IPM Jawa Barat

Kabupaten/Kota

WALAGRI = Manusia sehat & sejahtera lahir batin.

Paradigma Pembangunan Manusia di Jawa-Barat

KesehatanPendidikan Ekonomi

Upaya Pembangunan

Belum terlaksana dengan baik !!

Harapan Jaminan Kesehatan Setelah 2014 : Universal Coverage

Seluruh masyarakat dapat akses terhadap pelayanan kesehatan bermutu sesuai kebutuhan dasar dan kebutuhan medik tanpa membeda-bedakan tingkat penghasilan, status sosial dan tempat tinggal . Sumberdana dapat melalui pajak, asuransi dan dikelola dengan skema nasional atau beberapa skema yang berbeda. (Nitayarumphong & Mills)

Tiga Dimensi Jaminan Kesehatan

PILIHAN Sasaran: Apakah a) seluruh penduduk ???b) hanya untuk kelompok

tertentu ?? (mis: kelompok umur tertentu, keadaan ekonomi/miskin, mendekati miskin)

Pembiayaan• Dari mana Sumber dana

nya ?• Berapa besarnya ?• Bagaimana

mekanismenya ?

PPKa) Apakah seluruh PPK

(primer, sekunder, tersier, pemerintah, swasta) Wajib ikut serta/ berdasarkan seleksi ?

b) Jenis pelayanan yang diberikan ?

Sangat tergantung kepada Kemampuan Pemerintah

a) Apakah mampu menjamin kesehatan untuk seluruh penduduk ??? Atau hanya kelompok tertentu ???

b) Sejauh mana kemampuannya ???

c) Apakah akan melibatkan masyarakat ??

d) Bagaimana komitmen pemerintah ??

PILIHAN

ADIL

HAK KEWAJIBAN

Dasar Hukum

Pemerintah : UUD 45 : miskin tanggungan negara sudah dilaksanakan?, peran regulator, badan pengawas dan pembina?

Masyarakat : apakah sudah melaksanakan kewajibannya sebagai warga negara dan agama: bayar pajak, zakat, karitas ???

Perusahaan : apakah sudah melaksanakan kewajiban terhadap karyawannya ??? dan negara: bayar pajak ??

LSM: apakah sudah ikut berkontri-busi dan melaksanakan kewajiban untuk mensejahterakan masyarakat ?

Contoh: “Hasil Kajian

Persiapan U.C di Kota Bandung”

Ketersediaan PPK Primer ≈ mendekatkan akses masyarakat

PPK Primer

Tenaga pemeriksa di

BP

Jam Buka

Kesesuaian domisili dengan wilayah kerjanya

Hari Buka

-91,1 % Dokter Umum-1 (48,5%) atau 2/> (50,8%) lokasi

> 71,8% sesuai

- Pagi, siang, sore , malam- Terbanyak sore hari (> 75%)

5-6 hari seminggu

Rekam medik

Pelaporan-Sebagian besar BPS (83,6 %) lapor-Sebagian besar Dr Umum/Drg

> 75% RM utk seluruh pasien

Fungsi Rujukan

•Sebagian besar masih 1 arah• >70% pernah merujuk• > 50% RB menerima rujukan

Kerjasama dgn pihak ke-3 ≈ dukungan thd sistem Pembiayaan Kesehatan yg akan dilaksanakan

PPK Primer

Badan Asuransi

Kerjasama

35,8% tidak bersedia Alasan : belum jelasPembayaran tdk realistik,Administrasi rumit, ribetSusah klaim biaya

Kesediaan kerjasama dengan askes Kt Bandung • 61.9 % bersedia untuk

dikontrak• 52,2 % bersedia dibayar

dgn tarif rendah• Pembayaran klaim pasien

- 34.9 % Tidak bersedia- Alasan : Tdk bisa dipercaya, birokrasi rumit, pembayaran sering terlambat, sibuk, sdh kerjasama dgn pihak 3 dll

- 61,2 % bersediakerjasama dengan pihak ke-3

- < 7% sdh bekerjasama dgn pihak ke-3

Sikap PPk Primer tehadap skema askes Kota Bandung

-69 % setuju setiap penduduk Kota Bandung wajib ikut serta dalam skema asuransi yang dikembangkan oleh Pemkot Bandung

- 75% setuju pddk yg berumur > 17 th dgn KTP Kt. Bdg berhak atas Askes Kt Bdg- 68,3 % umur < 17 th dgn kartu khusus

- 61,9 % Semua Umur dgn Kartu Keluarga- 71.6 % Kartu khusus diluar KTP- hanya 56,3 % setuju KTP berlogo khusus

- 70.9% setuju dgn pelayanan komprehensif

- 67.5 % Setuju PPK hrs sesuai standar perizinan

- 49.6 % pembayaran berdasarkan ketetapan Pemda.

- 71.6 % setuju ketentuan rujukan pasien 

Ketersediaan Pelayanan PPK Sekunder dan Tersier

PPK Sekunder dan Tersier Swasta secara Fisik > siap daripada milik Pemerintah

Sikap PPK Sekunder Swasta thd Askes wajib Kota Bandung

PPK Sekunder

swasta

Badan Asuransi

Kerjasama

Saat ini :

• 100 % telah bekerjasama dgn pihak ke-3

• 87,5 % Pembayaran klaim fee for service

Sikap thd askes wajib Kota Bandung:

• 100% bersedia bekerjasama• 75% bersedia dibayar < tarif• 75% berharap dibayar dgn klaim• 75% setuju KTP berlogo khusus dan tidak setuju Kartu Keluarga• 62,5% setuju yankes komprehensif• 75% setuju harus memenuhi SPM• 62,5 % tidak setuju besaran tarif Pemda• 62,5 % setuju sistem pembayaran Pemda• 62,5 % sangat setuju sistem rujukan

Kepuasan Pasien terhadap Mutu Layanan di PPK Primer

PPK

Sangat tidak puas Tidak puas Puas Sangat Puas Total

Dokter Umum Praktik Swasta 1 78 16 16 111

Balai Pengobatan 0 35 8 8 51

Dokter Gigi Praktik Swasta 0 18 5 5 28

Rumah Bersalin 0 10 1 9 20

Bidan Praktik Swasta 0 67 23 17 107

Puskesmas 0 118 12 6 136

Total 1 326 65 61 453

Kepuasan Pasien terhadap Mutu Layanan di PPK Sekunder dan Tersier

PPK

Sangat tidak puas Tidak puas Puas Sangat Puas Total

RSUD Ujungberung 1 144 18 11 174

RSKIA Astana Anyar 1 164 10 11 186

RS Mata Cicendo 1 122 0 2 125

RS Hasan Sadikin 2 183 4 1 190

Total 5 613 32 25 675

Kabupaten Bandung1. 92.14% PPK di Kabupaten Bandung: swasta (561 dokter, 392 bidan,

Balai Pengobatan 154 buah dan 145 dokter gigi, sedangkan PPK Pemerintah hanya 31 UPTD Puskesmas).

2. Sumber Daya Manusia : Tidak tinggal di tempat, bekerja di beberapa

tempat, sehingga mengganggu kontinuitas pelayanan, tidak praktek setiap hari dan waktu terbatas, mobilitas tinggi, sebagian besar belum mengikuti pendidikan formal lanjutan maupun kursus untuk peningkatan mutu pelayanan, masih ada pemeriksaan di B P Swasta yang dilaksanakan oleh Perawat atau Bidan.

3. Sarana:- Sebagian besar B P belum memiliki ruang observasi untuk penanganan

kegawat daruratan medis sebelum pasien dirujuk.- Sebagian besar sarana PPK primer merupakan milik sendiri

menguntungkan bagi Pemerintah Daerah karena tidak perlu menyediakan tempat praktek.

4. Pelayanan Kesehatan/Kedokteran:- Tidak satupun dokter yang melaksanakan pelayanan yang komprehensif.- Baru melaksanakan 41% dari 50 jenis pelayanan kesehatan yang harus dilaksanakan PPK Primer

5. Sistem rujukan:- Belum berjalan dengan baik, -Sebagian besar rujukan yang diterima Dokter Praktik Umum Swasta dan B P Swasta berasal dari bidan (sebagian besar masyarakat mencari pertolongan pertama pada bidan / mudah diakses / bidan melaksanakan pelayanan pengobatan yang bukan merupakan kewenangannya )

6. Rekam Medis, belum semua melaksanakan rekam medis sesuai standar

7. Pembiayaan Kesehatan- Perhitungan tarif hanya untuk kuratif- Baru 27% Dokter Praktik Umum Swasta & B P Swasta (21%) yang telah mengadakan kerjasama dengan Bapel asuransi.

Pendapatan (Pendekatan Pengeluaran) ><

WTP Asuransi

Penghasilan dengan pendekatan pengeluaran Rp. 300.000 – Rp 20.000.000

Kemauan membayar Rp 25.000 – 125.000/ orang

><

Premi Asuransi Wajib Kota BandungAlternatif 1

No Program Besaran Premi Tanpa Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp)

Besaran Premi Dengan Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp)

1 Program Kesehatan di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 59.222 62.042

2Program Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder

104.097 109.054

3Program Kesehatan, Promosi Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder

104.129 109.087

Tabel 4.1 Besaram Premi Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder Dengan Memperhitungkan Biaya Investasi dan Biaya Operasional Tahun 2012.

Premi Asuransi Wajib Kota BandungAlternatif 2

No Program Besaran Premi Tanpa Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp)

Besaran Premi Dengan Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp)

1 Program Kesehatan di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 55.789 58.446

2 Program Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 100.664 105.457

3Program Kesehatan, Promosi Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder

100.696 105.491

Tabel 4.2 Besaram Premi Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder Tanpa Memperhitungkan Biaya Investasi dan Biaya Operasional Tahun 2012.

Jaminan Pelayanan Kesehatan

Saat ini

Jaminan Pelayanan Kesehatan

Setelah 2014

Harapan

Saat ini : belum siapPunya waktu 22 bulan (sangat pendek!)

± 70 % out of pocket Universal Coverage

Simpulan

Mujahadah :- Kerja Keras- Kerja Cerdas- Kerja Ihlas

Komitmen dan kontinuitas