intervensi evaluasi chf
Post on 28-Oct-2015
119 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
3. INTERVENSI
No Diagnoa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
kontrkatilitas ditandai dengan
perubahan EKG
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x24jam
pasien diharapkan dapat
memenuhi criteria hasil :
NOC label
Cardiopulmonary status
1. Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal pada skala 5
2. Tekanan perifer dalam
batas normal pada skala 5
3. Denyut apical dalam batas
normal pada skala 5
4. Ritme jantung normal pada
skala 5
5. RR normal pada skala 5
6. Tidak ada sesak napas pada
skala 5
7. Ritme pernapasan normal
pada skala 5
NIC label :
Cardiac care
1. Evaluasi nyeri dada (intensitas,
lokasi, durasi).
2. Monitor ritme dan denyut
jantung.
3. Monitor pasien dengan EKG
selama 12 lead bila perlu
4. Monitor hasil lab dan memeriksa
kemungkinan yang bisa
menyebabkan risiko disritmia
(kandungan potassium,
magnesium).
5. Monitor tekanan darah.
6. Batasi asupan cairan, kafein,
sodium, lemak dan makanan
dengan kolesterol.
7. Monitor penghantaran oksigen
(pao2, dan level Hb dan cardiac
Cardiac care
1. Untuk mengetahui
intensitas nyeri
2. Untuk mengetahui
kondisi jantung
pasien.
3. Untuk mencegah
timbul/memburuknya
disritmia.
4. Untuk mengetahui TD
pasien.
5. Untuk mencegah
semakin banyaknya
penumpukan fatty
plak pada pembuluh
jantung dan cairan
pada tubuh pasien.
6. Untuk mengetahui
kadar o2 dan hb
8. Indeks jantung normal pada
skala 5
Fluid overload severity
1. Tidak ada edema pada kaki
pada skala 5
2. Tidak ada asites pada skala
5
3. Tidak ada edema
menyeluruh pada skala 5
4. Tidak ada kelemahan pada
skala 5
5. Tidak ada peningkatan
tekanan darah pada skala 5
output)
8. Jaga kondisi agar tetap kondusif
dan tenang untuk beristirahat.
9. Instruksikan pasien agar tidak
mengedan.
10. Kolaborasi untuk pemberian
antikoagulan dosis rendah.
11. Kolaborasi pemberian antiemetic,
analgetik jika diperlukan.
Airway management
1. Posisikan pasien untuk
mendapatkan ventilasi yang
optimal
2. Anjurkan perlahan lahan nafas
dalam
3. Auskultasi adanya suara napas
tambahan
4. Berikan terapi oksigen
5. Monitor RR dan status oksigenasi
6. Administrasikan bronkodilator,
jika diperlukan
pasien.
7. Agar pasien dapat
beristirahat yang
cukup.
8. Untuk mencegah
memberatnya kerja
jantung.
9. Untuk mengurangi
proses pembekuan
pada daerah plak yang
bisa menyebakan
thrombus.
10. Untuk mencegah
keluhan lain seperti
mual dan nyeri.
11. Untuk mengurangi
gejala yang
ditimbulkan klien.
Airway management
1. Untuk mendapat
ventilasi yang optimal
2. Melatih pernapasan
Hemodynamic Regulation
1. Monitor cardiac output dan atau
index cardiac serta volume
sekuncup ventrikel kiri
2. Administrasikan medikasi
contractility atau inotropic positif
3. Monitoring edema perifer
4. Awasi keseimbangan cairan
dengan administrasi pemberian
diuretik
5. Adminsitrasi antiaritmia medikasi
6. Evaluasi efek dari terapi cairan
Electrolyte management :
Hiperkalemia
1. Monitor peningkatan potassium
serum
2. Monitor fungsi ginjal
3. Kolaborasi pemberian diuretic
4. Monitor status cairan, intake dan
output
5. Berikan makanan yang rendah
potassium
klien agar lebih lancar
3. Mendeteksi adanya
kelainan pernapasan
untuk dpaat
memberikan
intervensi yang tepat.
4. Memenuhi kebutuhan
oksigen klien
5. Memperlancar saluran
pernapasan klien
Hemodynamic
Regulation
1. Mendeteksi adanya
kelainan pada sisten
kardiovaskular
2. Memperbaiki kondisi
kardiovaskular klien
3. Memberikan
intervensi edeme
perifer
4. Mencegah terjadinya
6. Monitor dari keracunan digitalis
7. Monitor level potassium setelah
diberikan diuretic
edema
5. Memperbaiki fungsi
jantung
6. Melanjutkan atau
menghentikan terapi
cairan
Electrolyte management :
Hiperkalemia
1. Menghambat
komplikasi akibat
peningkatan
potassium
2. Mendeteksi adanya
gangguan pada ginjal
dan keseimbangan
elektrolit
3. Mencegah terjadinya
edema
4. Untuk mengetahui
status cairan serta
mengetahui fungsi
ginjal terhadap intake
dan output cairan.
5. Mencegah terjadi
kelebihan elektrolit
6. Memberikan
intervensi cepat jika
terjadi keracunan
digitalis
7. Mengecek aktivitas
diuretic terhadap
kadar potassium
dalam tubuh
2 PK Hipertensi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan Hipertensi dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
- Sistole ≤ 140 MmHg
- Diastole ≤ 100 MmHg
1. Pantau dan tanda-tanda vital
2. Dorong pasien dalam kepatuhan
terapi obat
3. Ajarkan tanda dan gejala
hipertensi
4. Kolaborasi pemberian obat
antihipertensi
5. Kaji dan ajarkan untuk
melaporkan adanya: edema,
gangguan penglihatan, sakit
kepala, pandangan kabur
- TTV yang abnormal
dapat menunjukkan
adanya kelainan
- Untuk mencegah
kekambuhan
hipertensi dan agar
TD dalam rentang
normal
- Agar pasien dan
keluarga dapat
mendeteksi lebih dini
6. Ajarkan klien untuk menunjukkan
hipertensi dengan edema ringan
atau tanpa edema
7. Jamin klien untuk mendapatkan
istirahat
penyakit hipertensi
- Menurunkan TD
dalam rentang normal
- Memberikan
intervensi cepat sesuai
keluhan yang dialami
klien
- Istirahat dapat
menstabilkan TTV
klien
4 Gangguan pola tidur
berhubungan dengan perubahan
dalam privasi tidur ditandai
dengan perubahan dari tidur
yang biasanya
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x24jam
diharapkan pasien dapat
memenuhi criteria hasil :
Label NOC: Sleep
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal (skala 5)
2. Pola tidur, kualitas
dalam batas normal
(skala 5)
3. Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat (skala 5)
NIC LABEL :
Sleep Enhancement
1. Pantau dan catat pola tidur klien
dan jumlah waktu tidur klien
2. Monitor pola tidur klien, dan
catat keadaan fisik (apnea saat
tidur, obstruksi jalan nafas,
nyeri, frekuensi urin) dan
psikososial (ketakutan atau
cemas) dan kondisi yang dapat
mengganggu tidur
Sleep Enhancement
- Mengetahui tingkat
perkembangan pola
tidur serta jumlah
waktu tidur klien
- Catat hal-hal yang
dapat mengganggu
pola tidur klien dan
memberikan
intervensi sesuai
etiologi yang
menyebabkan klien
4. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan
tidur (skala 5)
Self Perception
Pasien tidak
terbangun/terjaga pada
malam hari
Pasien dapat tidur dengan
nyenyak
Pasien dapat beristirahat
dengan tenang
Pasien merasakan perasaan
segar setelah tidur
Positioning
1. Posisikan klien untuk
meringankan dispnea (misal:
semi-fowler).
2. Berikan posisi yang cocok untuk
mendukung ventilasi dan perfusi
klien, seperti yang dianjurkan.
tidak bisa tidur.
Positioning
- Memberikan
kenyamanan kepada
klien sehingga klien
bisa tidur dengan
nyaman
- Melancarkan
pernapasan klien
sehingga tidak
mengganggu pola
tidur klien
5 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan
dispnea
Respiratory status
- Frekuensi pernapasan
dalam batas normal (12-
18x/mnt) (skala 5)
- Retraksi dada tidak ada
(skala 5)
- Sesak nafas berkurang
atau tidak ada (skala 5)
Airway Management
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi udara
- Lakukan terapi fisik dada, sesuai
kebutuhan
- Keluarkan secret dengan
melakukan batuk efektif atau
Airway Management
- Melancarkan
pernapasan klien
- Merilekskan dada
untuk memperlancar
pernapasan klien
- Mengeluarkan secret
yang menghambat
- Pernapasan cuping hidung
tidak ada (skala 5)
Respiratory status: Airway
patency
- Suara nafas tambahan
tidak ada (skala 5)
- Kemampuan
mengeluarkan sekresi
normal (skala 5)
dengan melakukan suctioning
- Catat dan monitor pelan,
dalamnya pernapasan dan batuk
- Berikan treatment aerosol, sesuai
kebutuhan
- Berikan terapi oksigen, sesuai
keebutuhan
- Regulasi intake cairan untuk
mencapai keseimbangan cairan
- Monitor status respiratory dan
oksigenasi
Respiratory Monitoring
- Monitor frekuensi, ritme,
kedalaman pernapasan.
- Monitor adanya suara
abnormal/noisy pada pernapasan
seperti snoring atau crowing.
- Kaji keperluan suctioning dengan
melakukan auskultasi untuk
mendeteksi adanya crackles dan
rhonchi di sepanjang jalan napas.
- Catat onset, karakteristik dan
jalan pernapasan
- Mengetahui factor
penyebab batuk dan
gangguan pernapasan
- Memperlancar saluran
pernapasan
- Memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh
- Menyeimbangkan
cairan dalam tubuh
- Mengetahui status
respirasi klien lancar
ataukah ada gangguan
Respiratory Monitoring
- Untuk mendeteksi
adanya gangguan
pernapasan
- Untuk mendeteksi
adanya gangguan
pernapasan
- Memperlancar saluran
durasi batuk.
Vital Signs Monitoring
- Monitor tekanan darah, nadi,
temperature, dan status respirasi,
sesuai kebutuhan.
- Monitor respiration rate dan ritme
(kedalaman dan simetris)
- Monitor suara paru
- Monitor adanya abnormal status
respirasi (cheyne stokes, apnea,
kussmaul)
- Monitor warna kulit, temperature
dan kelembapan.
- Monitor adanya sianosis pada
central dan perifer
Hemodynamic Regulation
- Auskultasi suara paru terhadap
adanya crackles dan suara lainnya
- Monitor nadi perifer, capillary
refill, dan temperature dan warna
kulit ekstremitas.
- Monitor cardiac output dan atau
pernapasan
- Mengetahui
karakteristik batuk
untuk dapat
memberikan
intervensi yang tepat
Vital Signs Monitoring
- Mendeteksi adanya
gangguan respirasi
dan kardiovaskuler
- Mengecek adanya
gangguan pernapasan
- Mendeteksi adanya
keabnormalan suara
paru
- Mendeteksi adanya
gangguan system
tubuh
- Monitor adanya
gangguan respirasi
dan kardiovaskular.
Hemodynamic
cardiac index
- Monitor pulmonary capillary
Regulation
- Mendeteksi adanya
gangguan pernapasan
untuk dapat
memberikan
intervensi yang tepat
- Mendeteksi lebih dini
adanya gangguan
pada kardiovaskular
- Mengetahui tingkat
fungsi jantung
- Mengetahui apakah
ada gangguan pada
kapiler yang menuju
atau keluar dari paru-
paru
6 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan
menyatakan merasa letih,lemah
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama … x 24
jam pasien dapat memenuhi
criteria hasli :
NOC label :
NIC label :
Energy management
1. Tentukan penyebab keletihan,
nyeri, aktifitas, perawatan ,
pengobatan
2. Kaji respon emosi, sosial dan
Energy management
1. Mencegah timbulnya
keluhan akibat
aktivitas fisik yang
terlalu berat.
2. Mengetahui pengaruh
Activity tolerance
1. Klien mampu
mengidentifikasi
aktifitas dan situasi
yang menimbulkan
kecemasan yang
berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas.
2. Klien mampu
berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan
TD, N, RR dan
perubahan ECG
3. Klien mengungkapkan
secara verbal,
pemahaman tentang
kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau
alat yang dapat
meningkatkan toleransi
terhadap aktifitas.
spiritual terhadap aktifitas.
3. Evaluasi motivasi dan keinginan
klien untuk meningkatkan
aktifitas.
4. Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktifitas : takikardi,
disritmia, dispnea, diaforesis,
pucat.
5. Monitor asupan nutrisi
6. Letakkan benda-benda yang
sering digunakan pada tempat
yang mudah dijangkau
7. Kaji pola istirahat klien dan
adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan.
8. Anjurkan klien untuk membatasi
aktivitas yang cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari,
mengangkat beban berat, dll.
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk merencanakan ,
emosi, social dan
spiritual terhadap
tingkat aktivitas yg
dilakukan klien
3. Aktivitas yang
dilakukan klien harus
berasal dari motivasi
dan keinginan klien
sendiri
4. Observasi lebih dini
mengenai tanda-tanda
kelelahan dan dapat
menentukan kapan
aktivitas klien
dihentikan.
5. Mengetahui sumber
asupan energy klien.
6. Mengurangi
penggunaan energy
yang berlebihan
7. Memudahkan perawat
untuk mengenali klien
4. Klien mampu
berpartisipasi dalam
perawatan diri tanpa
bantuan atau dengan
bantuan minimal tanpa
menunjukkan
kelelahan
monitoring program aktivitasi
klien.
2. Bantu klien memilih aktivitas
yang sesuai dengan kondisi.
3. Bantu klien untuk melakukan
aktivitas/latihan fisik secara
teratur.
4. Monitor status emosional, fisik
dan social serta spiritual klien
terhadap latihan/aktivitas.
5. Monitor hasil pemeriksaan EKG
klien saat istirahat dan aktivitas
(bila memungkinkan dengan tes
toleransi latihan).
6. Kolaborasi pemberian obat
antihipertensi, obat-obatan
digitalis, diuretic dan vasodilator.
saat kelelahan
kelelahan dan waktu
untuk istirahat.
8. Mencegah
penggunaan energy
yang berlebihan
karena dapat
menimbulkan
kelelahan.
Activity Therapy
1. Mengkaji setiap aspek
klien terhadap terapi
latihan yang
dierencanakan.
2. Aktivitas yang teralau
berat dan tidak sesuai
dengan kondisi klian
dapat memperburuk
toleransi terhadap
latihan.
3. Melatih kekuatan dan
irama jantung selama
aktivitas.
4. Mengetahui setiap
perkembangan yang
muncul segera setelah
terapi aktivitas.
5. EKG memberikan
gambaran yang akurat
mengenai konduksi
jantung selama
istirahat maupun
aktivitas.
6. Pemberian obat
antihipertensi
digunakan untuk
mengembalikan TD
klien dbn, obat
digitalis untuk
mengkoreksi
kegagalan kontraksi
jantung pada
gambaran EKG,
diuretic dan
vasodilator digunakan
untuk mengeluarkan
kelebihan cairan.
7 Kelebihan volume cairan b/d
retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer d.d edema pada
ekstremitas, acites, dan ortopnu.
NOC Label
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ..x 24 jam
diharapkan menunjukkan
keseimbangan cairan dan
elektrolit dengan kriteria hasil:
NOC
Fluid Overload Severity
1. Sacral edema (skala 5)
2. Ankle edema (skala 5)
3. Leg edema (skala 5)
4. Asites (skala 5)
5. Tidak terjadi penurunan
urine output (skala 5)
Fluid Balance
1. Terbebas dari edema
2. Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
NIC :
Hypervolemia Management
1. Monitoring perubahan edema
di perifer
2. Resepkan pemberian diuretik
dan jelaskan kepada pasien
tujuan pemberian diretik
3. Monitoring efek dari therapi
pemberian diuretik mencakup
peningkatan urine output, dan
penurunan bunyi adventitious
sound
4. Monitor haluaran dari
diuresis
5. Monitor level potasium
setelah diuresis
6. Sediakan pilihan diet yang
sesuai untuk pasien
Fluid management
1. Untuk mengetahui
berat badan px setiap
hari
2. Untuk dokumentasi
dan ebagai
perbandingan
3. Untuk mempermudah
eleminaspx
4. Untuk mengetahui
TTV px
5. Untuk mengetahui
lokasi dan luas edema
6. Untuk mengetahui
status nutrisi px
7. Untuk mengetahu
respon px terhadap
terapi elektrolit yang
3. Terbebas dari distensi
vena jugularis
4. Memelihara tekanan
vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output,jantung dan vital
sign dalam batas
normal
5. Terbebas dari kelelahan
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
2. Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP ,edema, distensi vena
leher, asites)
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Berikan diuretik sesuai
intruksi
5. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diberikan
Fluid Monitoring
1. Untuk mengetahui
riwayat jumlah dan
tipe cairan yang masuk
dan kebiasaan
eleminasi
2. Untuk mengetahui
factor resiko yang
menyebabkan ketidak
seimbangan cairan
3. Untukmengetahui
cairan yang masuk dan
keluar
4. Untuk mengetahui
keadaan membrane
mukosa dan turgor
kulit px
diaporesis, disfungsi hati, dll)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit
urine
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine
6. Catat secara akurat intake dan
output
7. Monitor adanya distensi
leher, eodem perifer dan
penambahan BB
8. Monitor tanda dan gejala dari
odema
8 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik ditandai
dengan ekspresi nyeri,
melaporkan nyeri secara verbal
Setelah diberikan asuhan
keperawatan …x 24 jam
diharapkan klien melaporkan
nyeri berkurang/dapat
terkontrol dengan criteria
hasil :
Pail Level
- TTV dalam batas normal/
not compromised (skala 5).
Pain management
- Kaji TTV klien, catat jika ada
perubahan.
- Lakukan penilaian yang
komprehensif pada nyeri yang
mencakup lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri.
Pain Management
- Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
dapat
mengindikasikan
bahwa nyeri
berkurang.
- Untuk mengetahui
(Nadi: bayi 120-160x/mnt,
toddler 90-140x/mnt,
prasekolah 80-110 x/mnt,
sekolah 75-100x/mnt,
remaja 60-90x/mnt; RR:
bayi 35-40 x/mnt, toddler
25-32x/mnt, anak-anak 20-
30 x/mnt, remaja 16-19
x/mnt; TD: bayi 85/54
mmHg, toddler 95/65
mmHg, sekolah 105-165
mmHg, remaja 110/65
mmHg; suhu : Suhu tubuh
36-37,5°C)
- Klien melaporkan nyerinya
berkurang mencapai skala 5
(none)
- Ekspresi muka terhadap
nyeri mencapai skala 5
(none).
- Klien tidak menggosok area
- Observasi isyarat non verbal dari
kenyamanan terutama pada klien
dengan ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara efektif.
- Pastikan klien menerima
perawatan analgesic.
- Ajarkan klien atau keluarga
menggunakan teknik
nonfarmakologi (relaxation,
guided imagery, music therapy,
distraction, ect).
- Kendalikan factor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
kenyamanan klien
Analgetic Administration
- tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas
nyeri.
- Untuk mengurangi
rasa nyeri klien.
- Lingkungan yang
nyaman dapat
menambah tingkat
kenyamanan klien
sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
klien.
- Untuk mengetahui
kualitas nyeri klien.
- Untuk mengurangi
rasa nyeri klien
melalui teknik
nonfarmakologi.
- Untuk mengurangi
rasa nyeri secara
nyeri mencapai skala 5
(none).
- Klien tidak mengerang atau
menangis mencapai skala 5
(none)
Pain Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......x24
jam pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
indikator:
Mengenali faktor
penyebab
Mengenali onset
(lamanya sakit)
Menggunakan metode
pencegahan
Menggunakan metode
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan
analgetik sesuai
- cek riwayat alergi
- pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu
- tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
- pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- monitor vital sign sebelum
dansesudah pemberian analgetik
pertama kali
- berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
mandiri
- Mengurangi rasa nyeri
klien jika teknik
nonfarmakologi tidak
dapat menghilangkan.
- Mengurangi rasa nyeri
klien jika teknik
control nyeri tidak
dapat menghilangkan.
Analgesic Administration
- Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
dapat
mengindikasikan
bahwa nyeri
berkurang.
- Untuk mengetahui
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas
nyeri.
kebutuhan
Mencari bantuan
tenaga kesehatan
Melaporkan gejala
pada tenaga
kesehatan
Menggunakan
sumber-sumber
yang tersedia
Mengenali gejala-
gejala nyeri
Mencatat
pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri
sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......x24
jam pasien dapat mengetahui
tingkatan nyeri dengan
indikator:
melaporkan adanya
- Mencegah kesalahan
pemberian obat.
- Pemberian analgesic
yang tepat dapat
mengurangi nyeri
lebih cepat
- Mencegah terjadinya
efek samping.
nyeri
luas bagian tubuh
yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode
nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada
wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
4. EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontrkatilitas ditandai dengan perubahan EKG
S : -
O :
perawat melihat edema pada kaki berkurang, RR normal (16-
20x/menit), HR normal (60-100x/menit)
pasien tampak tidak tidak sianosis, pucat, tidak ada edema
perifer maupun pulmonal, tidak tampak pitting edema.
Tekanan darah systole, diastole, nadi apical, ukuran jantung,
urin output, ritme jantung, CRT pasien dalam batas normal
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 PK Hipertensi S : klien tidak melaporkan adanya sakit kepala ataupun
penglihatan kabur
O :
- TTV klien dalam rentang normal
- Klien patuh dalam mengikuti terapi obat
- Klien beristirahat dengan tenang
A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Lanjutkan health promotion pada keluarga
4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam
privasi tidur ditandai dengan perubahan dari tidur yang
S : -
biasanya O : pasien terlihat sudah mulai tertidur dan nyaman
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
5 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan dispnea
S:
- Pasien mengatakan tidak sesak nafas dan bisa bernafas
dengan lancar
O:
- Frekensi pernapasan pasien tampak normal, retraksi dada
tidak ada,
- pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, dan pasien
dapat mengeluarkan sekresi
A : Tujuan tercapai sepenuhnya
P : Pertahankan kondisi pasien
6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan
menyatakan merasa letih,lemah
S : klien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri namun
harus tetap diawasi
O :
- Klien sudah mampu berjalan sendiri untuk toileting
- Klien terlihat sedikit kelelahan saat setelah beraktivitas
A : tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien
7 Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer d.d edema pada
ekstremitas, acites, dan ortopnu.
S : pasien mengatakan perutnya sudah tidak membesar lagi
O: tidak mengalami asites, tidak ada edema pada ekstremitas,
tidak ada acites, ortopnu, dan tidak ada pitting edemaa.
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
8 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai
dengan ekspresi nyeri, melaporkan nyeri secara verbal
S :
- Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O :
- Kontrol nyeri
1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan
sering)
2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)
3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =
didemonstrasikan sering)
- Level nyeri
1. klien melaporkan nyeri skala 5
- TTV klien dalam batas rormal.
TD : 120/80
RR : 16-20x/menit,
RR: 60-100x/menit
top related