ileus obstruktif e

ILEUS OBSTRUKTIF E/C VOLVULUS

Dokter pembimbing: dr. Johan Sp.BUmar Syahmi bin Mohd Rashid

112013060

DEFINISI

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.

KLASIFIKASI

VOLVULUS GASTER• Organoaksial– Gaster berotasi mengelilingi aksis yang

menghubungkan GEJ dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus.

– Berhubungan dengan defek diafragmatika. – Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi

lebih sering dijumpai pada tipe ini.

• Mesenterikoaksial– Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus

berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior.

– Tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.

• Kombinasi – Jarang ditemukan

ETIOLOGI - VOLVULUS GASTER

• IDIOPATIK– Abnormalitas kelenturan dari ligamen

gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik.

• DEFEK KONGENITAL– Defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%

ETIOLOGI - VOLVULUS MIDGUT

• Banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan. Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi.

• Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika.

ETIOLOGI - VOLVULUS SEKUM

• Terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus.

• Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.

ETIOLOGI - VOLVULUS KOLON TRANSVERSAL

• Mesokolon yang panjang.• Jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura

hepatik dan bagian fleksura.• Obstruksi kolon bagian distal.

ETIOLOGI - VOLVULUS SIGMOID• Terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga panjang

sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit.

• Berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan enema.

• Adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung.

• Konstipasi kronis menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus.

• Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum.

MANIFESTASI KLINIS

• Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.

• VOLVULUS GASTER• Akut:– Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi

saluran cerna bagian atas• Kronik– Nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan.– Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri

dada dan disfagia.

• VOLVULUS GASTER PADA ANAK– Nonbilious emesis, distensi pada bagian

epigastrium dan nyeri perut, – Bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan

nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.• VOLVULUS SEKUM– tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai

distensi abdomen dan timpani abdomen. – 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan

karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.

VOLVULUS SIGMOID, KOLON T, SEKUM

• Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi abdomen, hipertimpani abdomen, disertai tidak bisa flatus dan konstipasi kronis.

• Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali.

• Pada anak/bayi, 77-100% kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).

• Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut.

• Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah.

PEMERIKSAAN FISIK

• Pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien.

• Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus.

• Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis.

• Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu.

• Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani.

• Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil.

• Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus.

• Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS.

• Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi.

• Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus.

• Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

• PLAIN FOTO ABDOMEN– Obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop,

dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus air-fluid level.

• Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal.

• USG– Cairan intraluminal dan edema di abdomen.

• CT SCAN– Sensitivitas spesifisitas yang baik untuk

mendiagnosis adanya obstruksi usus. – “The Whirl Sign” merupakan gambaran khas pada

CT scan yang menunjukan adanya volvulus.

• CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign” (panah); Volvulus intestinal (kanan) dan Volvulus Midgut (kiri).

• Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka.

• Diagnosis volvulus sekum dan sigmoid jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. GEJALA KHAS!

• Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances“.

KOMPLIKASI

• Inkarserasi• Strangulasi• Peritonitis• Sepsis

TATALAKSANA

• RESUSITASI• VOLVULUS GASTER– Pembedahan - laparotomi, koreksi volvulus dan

penilaian terhadap viabilitas gaster.• VOLVULUS MIDGUT– Prosedur Ladd’s + appendictomy

• VOLVULUS KOLON TRANSVERSUS– Laparatomi dan reseksi

• VOLVULUS SIGMOID– Memasukkan pipa melalui anus ukuran 30-36

panjang 50 cm.– Barium dimasukkan ke dalam pipa tekanan

hidrostatik volvulus terbuka– Cara lain: rectoscopy/colonoscopy– Setelah dekompresi volvulus sigmoid

sigmoidectomy– Strangulasi dan nekrosis operasi (fiksasi +

reseksi)

• VOLVULUS SEKUM– Operasi• Cecopexy jika sekum masih viable

• PEMBERIAN ANTIBIOTIK– Pemberian antibiotik broad spektrum jika ada

nekrosis jaringan dan infeksi. Dan juga jika ada komplikasi perforasi, peritonitis, dan sepsis.

– Juga untuk menurunkan angka infeksi post op.

PROGNOSIS

• Tergantung dari cepatnya penanganan dan komplikasi

• Volvulus midgut mencatat angka kematian paling banyak 3-15%.