history system management keselamatan · pada tanggal 10 februari 2018 di jl. raya subang ciater...

History System Management Keselamatan &

Risk Management

Dr. Ir. Soerjanto Tjahjono

DiselenggarakanOleh

KNKT & Dirjen Perhubungan Darat

2

Historical of precedents of Safety Management System

• In 1920; Pe-beussines ingin cepat kaya• In 1930; Penerbang militer menjadi penerbang sipil

untuk pengantar post • In 1940; Pemisahan antara militer dan Sipil• In 1960-1985; Effort by FAA, NTSB, pilots,

manufactures and airlines

Hasil dari perubahan penanggung jawab atau saat inidisebut regulator diatas dapat menurunkan angka lajukecelakaan, akan tetapi laju kecelakaan terus meningkatseiring dengan bertambahnya frequency lalu lintaspenerbangan dan pertumbuhan dunia transportasiudara.

121114

20

25

14

21

26

2121

12 1114

20

25

14

0 0 0 0

18 1921 21 21

41.2

1985

1995

2005

2015

YEAR

Annual

Hull

Losses

Worldwide Hull Loss Projection

Based On Expected Fleet Growth

Actuals

If Current accident rate holds

Hull losses projection atcurrent accident rate

Industries goal 50%reduction inAccident rate

20.6

49

37

19

28

STATISTIC& PROJECTION

Source :: iata jet safety 99

Th 1995, Airline/ IATA mulaiBerfikir harus ada tindakanUntuk masalah safety

+Tahun 1998, mulai dibentukDirektur Safety/ dibawah CEO dan Concept ini diadopsi olehICAO/ Recomendation

Tahun 2000, Antar IATA member mulai dilakukancross audit untuk menilailevel safety-nya

Tahun 2002 Garuda mulaimembentuk unit safety dibawah Dirut

Tahun 2004 dibentuk IOSA, IATA Organization Safety Audit

Tahun 2003, Traning sefetybersama Garuda, Merpati, Pelita, Buroq, Mandala

Tahun 2009 Keluar peraturanMentri untuk airline wajibmemiliki Direktur Safety

Tahun 2020 organisasi Safety diairline masih belum berjalansebagaimana diharapkan. Namun hal ini sudah yang terbaik diantara semua moda

Tahun 201t3 ICAO Annex 19, Hal ini menjadi wajib setiapnegara untuk mengikuti

Tugas Direktur Safety 1. Memastikan bahwa airline senantiasa comply pada semua regulasi dan hukum yang

berlaku disemua lini dalam perusahaan

2. Malakukan audit disemua bidang dalam perusahaan, dimana sebelumnya dilakukan olehbagian masing-masing. Tujuan hal ini agar didapat hasil yang objective.

3. Melakukan HIRA Hazard identification, Risk Analysis, Mitigasi dan Monitoring Rekomendasi.

4. Mngengumpulkan laporan Hazard baik dari internal maupun external

5. Melakukan Risk assessment atas laporan hazard

6. Melakukan mitigasi atas semua hazard dan implementasi untuk mengurangi risk

7. Malaksanakan advokasi terhadap hasil rekomendasi atau mitigasi ke pihak -pihak terkaitdalam organisasi

8. Melakukan trend analysis dari data incident maupun accident baik data internal maupunexternal.

9. Melakukan Board meeting minimal 2 kali dalam satu tahun untyuk membahas issue-issue penting khusus mengenai safety atau masalah keselamatan serta apa yang harus diambiltindakan segera agar tidak merugikan perusahaan.

10. Ikut bertanggung jawab dalam membentuk budaya keselamatan dalam lingkupperusahaan.

11. Melkukan monitoring pelaksanaan rekomendasi dari hasil mitigasi, apakah telahdilaksanakan oleh unit yang bersangkutan serta apakah rekomendasi tersebut effective dalam mencegah kecelakaan atau kejadian yang sama dikemudian hari.

Manajemen Risiko Kecelakaan

RISIKO PADARUTE /LINTASAN

RISIKO KETIDAK LAIKAN

KENDARAAN

RISIKOKETIDAK LAIKAN

AWAK KENDARAAN

System Management Keselamatan

SafetyThreats

Erosi/ Bolong

Kecelakaan

Layered Defences Ineffective

AncamanKeselamatan

KecelakaanTerjadi

Kecelakaan

Hazard???

Apa itu Hazard?

• Yang dimaksud dengan hazard adalah suatukondisi atau tindakan atau potensi yang dapatmenimbulkan kerugianterhadap manusia, harta benda, lingkunganhidup ataupun moda transportasi.

Hazard???

Apa Hazard/ Bahaya Dari Truk Ini??

• The biggest hazard is a failure to identify hazard itself/ Hazard Terbesar adalahkegagalan/ ketidak tahuan mengenalihazard itu sendiri

• “Tidak ada kecelakaan yang tidak diawalidengan Hazard atau kecelakaan terjadikarena kita gagal dalam menemukan hazard sebelumnya”.

Beberapa sumber Hazard

• Peralatan/ Equipment (hardware and software)

• Kondisi lingkungan kerja/ Operating environment (meliputi; tempat kerja, prasarana, sarana dll)

• Operator manusia/ Human operators

• Human-machine interface

• Standard Operation procedures

• Prosedure perawatan/ Maintenance procedures

• Kondisi sarana yang tidak laik

• dll

Production cost

Catastrophe / Bankruptcy

BankruptcyLow Hazardventure

Expected Hazard

Pro

tect

ion

Production start

High hazard venture

Hazard menjadi kecelakaan

CBA

Perception

1. BC Lebih panjang dari AB?2. AB & BC Sama panjang?

A CB

Coba Bapak & Ibu Beri Contoh Hazard

1. ???

2. ???

3. ???

Risiko?

• Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.

21

Kenapa Manusia mau beresiko??• Tidak disiplin (Undisciplined)

• Mencoba memperoleh keuntungan besar (Highly motivated)

• Mengabaikan atau tidak terlatih (Ignorant or untrained)

• Peralatan yang benar tidak tersedia (Correct equipment not available)

• Tekanan waktu (Time pressure), contoh Rinja

• Paksaan Atasan (Supervisory pressure)

• Kebiasaan yang diberikan toleransi (Action is tolerated)

Kenapa Manusia mau beresiko??

Severity Definitions

Likelihood Definitions

31

SEVERITY

Catastrophic

IV

PROBABILITY

Critical

Moderate

Negligible

I

II

III

Frequent Likely Occasional Seldom Unlikely

A B C D E

ExtremelyHigh

High

Medium Low

Risk Assessment Matrix

ExtremelyHigh

High

Medium Low

ExtremelyHigh

High

Medium Low

ExtremelyHigh

High

Medium Low

ExtremelyHigh

High

Medium Low

ExtremelyHigh

High

Medium Low

RACCodes

B

A

B

D

E

III

II

IV IV

I

Risk Analysis Matrix

Hazard and Risk Assessment

Risk Ref.

Generic Risk

Risk Description Current Measures to Reduce Risk

Risk Rating Further Actions to Reduce Risk

Responsibility

L S W

M-5

Human Error

Non compliance with a company maintenance procedure

1. Minimum competency requirements

2. Effective Safety Culture in company (maintenance department)

3. Effective Task Planning

4. Availability of procedures

5. Procedure reviews and simplification into task cards

6. QA requirements for certifying staff7. Recurrent Training

8. Human Factors Training

5 4 20 1. Introduce Compliance Monitoring

2. Effective supervision including work compliance assessment

3. Competency assessments

4. Maintenance Policy to reinforce need for compliance

QualityAssurance

Line Manager

MaintenanceManager

MaintenanceManager

Risk rating: L = Likelihood, S = Severity, W =Factor (LxS)

Risk Tolerably Matrix of Warning (W) factor (Severity and Likelihood)

Catastrophic4

4

Acceptable with review

8Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

16Unacceptable

20Unacceptable

Hazardous3

3

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

9Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

15Unacceptable

Major2

2

Acceptable with review

4

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

8Undesirable

(decision required)

10Unacceptable

Minor1

1

Acceptable without review

2

Acceptable without review

3

Acceptable without review

4

Acceptable with review

5

Acceptable with review

Improbable1

Remote2

Occasional3

Probable4

Frequent5

• Tidur tidak berkwalitas/ kurang tiduritu Hutang dan bayaranya Cumadengan tidur malam sampai pagi

KECELAKAAN TUNGGAL BUS PARIWISATA PADA TANGGAL 10 FEBRUARI 2018

DI JL. RAYA SUBANG CIATER (TANJAKAN EMEN)

Kecelakaan mengakibatkan korban 26 orang MD

FAKTOR SARANA (KENDARAAN) :• 1 dari 3 jalur angin dipotong & disumbat baut, sehingga

menyebabkan 1 dari 4 roda tidak dapat direm• Pengemudi menggunakan gigi 5 saat melalui jalan

menurun dan berkelok• Bus melaju dengan kecepatan 90 km/jam dan

hanya menggunakan rem utama• Mobil bus tidak dilengkapi dengan sabuk keselamatan

untuk penumpangFAKTOR PRASARANA (JALAN) :• Kondisi jalan berkelok dan menurun dengan kemiringan

hingga 15%FAKTOR MANUSIA :• Pengemudi tidak mengenali kondisi jalan

TABRAKAN BERUNTUN MOBIL BARANG TRUK SEMI TRAILER H-1636-BP DENGANBEBERAPA KENDARAAN LAINNYA. DI JALAN NASIONAL SOEKARNO-HATTA KM.32,KABUPATEN SEMARANG, 29 AGUSTUS 2017

Risk practice on FOD

Catastrophic4

4

Acceptable with review

8Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

16Unacceptable

20Unacceptable

Hazardous3

3

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

9Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

15Unacceptable

Major2

2

Acceptable with review

4

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

8Undesirable

(decision required)

10Unacceptable

Minor1

1

Acceptable without review

2

Acceptable without review

3

Acceptable without review

4

Acceptable with review

5

Acceptable with review

Improbable1

Remote2

Occasional3

Probable4

Frequent5

TABRAKAN BERUNTUN YANG MELIBATKAN TRUCK CRANE N 9065 UA, 2 UNITMOBIL PENUMPANG DAN 10 UNIT SEPEDA MOTOR DI JALAN RAYA KERTANAGARAGIRI MOYO KARANGPLOSO KABUPATEN MALANG PROVINSI JAWA TIMUR HARIJUMAT TANGGAL 25 AGUSTUS 2017

Penyebab terjadinya kecelakaan adalahsistem pengereman truk crane yangtidak bekerja optimal karena adanyakebocoran rubber flexible hose remyang digunakan di roda kiri depan,kondisi synthetic air hose bocor danparking brake berubah fungsi menjadituas pengaktif hydraulic crane.

Fatalitas terjadi karena Jalan Kertanegara DesaGiri Moyo Kecamatan Karang Ploso KabupatenMalang Jawa Timur merupakan daerahpertokoan, pemukiman, pergudangan danterdapat beberapa akses jalan lingkungan denganfungsi jalan Kolektor Primer. Hal inimengakibatkan kondisi lalu lintas bercampurberbagai jenis kendaraan

Mitsubishi FM517H tahun pembuatan 1990 memakai sistemrem Air Over Hidraulic (AOH).

Kondisi rubber flexible hose valve sudah menua & mengalami kebocoran

Kondisi rubber flexible hosesylinder brake di sumbu depan kiri sudah menua & mengalami

kebocoran

Selang Rem dan Conector

Logamklem

Risk practice on FOD

Catastrophic4

4

Acceptable with review

8Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

16Unacceptable

20Unacceptable

Hazardous3

3

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

9Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

15Unacceptable

Major2

2

Acceptable with review

4

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

8Undesirable

(decision required)

10Unacceptable

Minor1

1

Acceptable without review

2

Acceptable without review

3

Acceptable without review

4

Acceptable with review

5

Acceptable with review

Improbable1

Remote2

Occasional3

Probable4

Frequent5

KECELAKAAN TUNGGAL BUS TIBAN INTENPADA TANGGAL 18 AGUSTUS 2018

DI TOL CIPALI

• Bus Tiban Inten menabrak tiangtengah jembatan di jalan tol

• Bus Tiban Inten pada saatmenbarkan dalam kecepatantinggi

• Tidak ditemukan jejakpengereman

• Sistem rem berfungsi normal / tidak ada masalah teknis padakendaraan

• Pengemudi telah mengemudiselama 31 jam secara terusmenerus

• Bus dikemudikan tanpapengemudi cadangan denganmenempuh rute Jakarta-JogjaPP

Risk practice on Tire burst

Catastrophic4

4

Acceptable with review

8Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

16Unacceptable

20Unacceptable

Hazardous3

3

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

9Undesirable

(decision required)

12Unacceptable

15Unacceptable

Major2

2

Acceptable with review

4

Acceptable with review

6Undesirable

(decision required)

8Undesirable

(decision required)

10Unacceptable

Minor1

1

Acceptable without review

2

Acceptable without review

3

Acceptable without review

4

Acceptable with review

5

Acceptable with review

Improbable1

Remote2

Occasional3

Probable4

Frequent5

KECELAKAAN TUNGGAL BUS PARIWISATA PADA TANGGAL 18 SEPTEMBER 2018

DI JL. ALTERNATIF PELABUHAN RATU – CIBADAK, CIKIDANGKecelakaan mengakibatkan korban 21 orang MD dan 17 orang luka berat.

FAKTOR SARANA (KENDARAAN) :• Pengemudi menggunakan gigi 5 saat melalui

jalan menurun dan berkelok• Bus melaju dengan kecepatan 90 km/jam

dan hanya menggunakan rem utama• Mobil bus tidak dilengkapi dengan sabuk

keselamatan untuk penumpang• Kursi penumpang tidak terikat pada dudukannya

sehingga penumpang terlempar saat kecelakaanFAKTOR PRASARANA (JALAN) :• Kondisi jalan berkelok dan menurun dengan

kemiringan hingga 26%• Jalan yang dilalui adalah kelas III yang tidak

diperbolehkan untuk busFAKTOR MANUSIA :• Bus dikemudikan oleh kenek yang baru pertama

kali mengemudikan bus

What, Why, and How???

KASUS-KASUS KECELAKAAN TERKAIT LEMAHNYA SUPERSTRUCTURE BUS

Kecelakaan bus PO. Rukun Sayur

Kecelakaan bus PO. Sang Engon

Kecelakaan bus PO. Murni Jaya

Kecelakaan bus Bima Suci, Cipularang

Temuan Berkurangnya Survival Space di Sisi Kanan Bus

Terjadi Pengurangan Survival Space/ Ruang keselamatan

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

SIMULASI KOMPUTER dan UJI GULINGAGAR BUS AMAN KETIKA TERGULING

Tiga Hal Penting PencegahanKecelakaan

1. Temukan dan Mitigasi Hazard

2. Temukan dan Mitigasi Hazard

3. Temukan dan Mitigasi Hazard

Risk Jurney

• Secara umum topographi daerah tujuan, pegunungan, tanjakan dan turunan tajam, harus level I pengemudi

• Tanjakan dan turunan tidak curam, level II pengemudi

• Jalan datar, perkotaan dan tidak ada halkondisi khusus, Pengemudi level III

• Check kelas jalan yang akan dilalui

HASIL KAJIAN KNKT, PKTJ TEGAL, DITBINKES DAN UGM

Risk Jurney Purwokerto – Jakarta,Syarat Level II Pengemudi

• Aji Barang sampai Prupuk, jalan tanjakan dan turunan, Pengemudi Level II• Jalan purwokerto Pajegan, jalan nasional dua arah, jalan kelas 2 agar waspada

sepeda motor, agar sering membunyakan klakson• Sebelum memasuki daerah turunan agar dicek apakah rem kondisi baik, tidak ada

kebocoran, selang klakson tambahan agar di double penguncinya agar tidakterlepas, atau dilepas dan diplug. Pastikan kondisi physic/ badan dalam keadaanfit.

• Agar menggunakan gigi rendah, pada turunan dan terutama turunan panjang, maksimalkan engine brake dan atur RPM dan gigi persneling agar selalu didaerahhijau.

• Turunan panjang FO kretek dan terdapat geometri jalan yang berbahaya jika tidakdiantisipasi sebelumnya.

• Agar waspada jika hujan setelah Bumi Ayu arah Pajegan sering lumpur dan longsor(sementara)

• Sebelum masuk tol di Pajegan agar melakukan istirahat, periksa lampu belakangdan reflektor dalam keadaan baik.

• Lakukan istirahat minimal dua kali antara Pajegan dan Jakarta• Setiap berhenti, lakukan pemeriksaan truk secara umum tentang keadaan truk

bagian luar dan yakinkan semua dalam kondisi baik. • Istirahatlah dengan baik dan cukup di tempat tujuan sebelum melakukan

perjalanan kembali ke Purwokerto• Ingat selalu berdoa sebelum berangkat dan jaga kesehatan selama di perjalanan,

SALAM KESELAMATAN DARI MANAGEMENT DAN KELUARGA.

SURAT REKOMENDASI PENINGKATAN KESELAMATAN

Surat ke KementerianPariwisata terkaitpenyediaan tempatistirahat pengemudi

SURAT REKOMENDASI PENINGKATAN KESELAMATAN

Surat terkaitpengaturan tempatparkir khususkendaraan B3

Leaflet

TERIMA KASIHKOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY COMMITTEE

Transportation Building 3rd floorJl. Medan Merdeka Timur No. 5, Jakarta - 10110 INDONESIA

Telp. (021) 384 7601, 3517606 ; Fax (021) 351 7606HP 24 Jam : 0812 1265 5155

Website : http://www.dephub.go.id/knktE-mail : knkt@dephub.go.id