gizi buruk marasmus pada tb paru anak
Post on 21-Jan-2016
128 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UJIAN KASUS PENDEK
GIZI BURUK PADA PENDERITA TB PARU
Oleh :
Agnes Wanda Suwanto
NIM: 0810713044
Pembimbing :
dr. Anik Puryatni, Sp. A (K)
Laboratorium / Smf Ilmu Kesehatan AnakFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
JULI 2013
UJIAN KASUS
A. Identitas
Identitas pasien
Nama : An.Fadil
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 2 tahun 5 bulan
Agama / suku : Islam/Jawa
Alamat :
Sekolah : -
Tanggal MRS : 24 Juni 2013
Tanggal KRS : 5 Juli 2013
Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama : Tn. Ardi
Usia : 46 th
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : tukang becak
Penghasilan : Rp.300,000
2. Ibu
Nama : Ny. Aini
Usia : 38 th
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Penghasilan : -
B. Anamnesa (Heteroanamnesa dengan ibu pasien)
1. Keluhan Utama : Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSSA dengan kejang berupa kaku seluruh tubuh,
anak tidak sadar, badan teraba anyep dan berkeringat banyak selama kurang
lebih 3 menit. Setelah kejang pasien sadar kembali dan lemas. Pasien baru
pertama kali ini mengalami kejang.
1
Pasien lemas sejak dua hari terakhir, selain itu pasien juga menangis dan
merintih pelan. Awalnya, kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien sulit makan,
semakin lama semakin rewel dan dua hari terakhir pasien tidak mau makan
sama sekali. Biasanya pasien minum air gula ( 2x sehari, @ ±100 cc) dan
makan nasi lunak dengan lauk tahu/tempe/sayur/telur/bakso sebanyak 3x
sehari dengan porsi setengah entong nasi. Sejak sulit makan, jumlah nasi
yang dimakan ± 2-3 sendok makan.
Pasien juga mengalami batuk sejak ± dua minggu terakhir dan memberat
sejak satu minggu ini. Batuk ‘ngekel’ berdahak dan semakin memberat saat
malam hari sehingga pasien sulit tidur. Batuk juga disertai pilek dan demam
sumer-sumer, tidak ada mual muntah, dan tidak ada diare. Sebelumnya
pasien memang sering mengalami batuk pilek (‘kumat-kumatan’) dan sembuh
sendiri. Batuk pada pasien kambuh dengan sendirinya tanpa dipengaruhi
debu (saat ibu membersihkan rumah, maupun lingkungan yang berdebu),
dingin (perubahan cuaca) dan tanpa dipengaruhi asap (saat ayah pasien
merokok maupun saat membakar sampah). Riwayat keluarga sakit batuk
lama disangkal ibu Px. Riwayat keluarga dengan infeksi paru (+) yaitu adik
pasien dan telah dirawat oleh keluarga lain. Tidak ada riwayat asma, alergi,
maupun atopi pada keluarga pasien.
Saat ini pasien tidak ada keluhan diare, tetapi pasien pernah mengalami
diare saat usia 1 tahun ketika ibu pasien mengganti merek susu formula.
Diare berhenti ± 6 hari kemudian saat susu habis dan tidak diberi susu lagi.
Setelah diare behenti, ibu pasien merasa berat badan pasien menurun dan
kontrol ke posyandu. Di posyandu, anak dikatakan sehat.
3. Riwayat Pengobatan
Pasien jarang datang dan mengikuti Posyandu.
Pasien dibawa ke bidan sehari sebelum ke RRSA dengan keluhan batuk dan
lemas. Kemudian diberikan obat puyer ambroxol dan syrup Amoxycillin oleh
bidan, dan sudah diminum 3 kali oleh pasien tetapi tidak membaik.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien sering mengalami batuk pilek dalam satu tahun terakhir dan sembuh
sendiri. Waktu usia satu tahun, pasien mengalami diare dan sembuh sendiri
saat susu formula habis.
2
5. Riwayat Kehamilan Ibu
Pasien merupakan anak ke-5 dan usia ibu saat hamil 36 tahun. Selama
hamil, ibu tidak pernah control ke bidan maupun ke dokter karena malu.
Sakit yang diderita ibu waktu hamil : anyang-anyangan (-), nyeri waktu
kencing (-), keputihan (-),pendarahan(-) tekanan darah tinggi(-) kencing
manis (-)asma (-), sakit kuning (-). Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-
obatan (-), pijat (-), pantang makan (-). Anak pertama usia 10 th, kedua 8 th,
ketiga 6.5 th, dan anak keempat 1 th. Anak keempat dirawat oleh keluarga
lain karena infeksi paru dan sudah diobati oleh dokter anak.
6. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan, secara normal (Spontan Belakang Kepala) di
depan IGD RSSA. Pasien lahir langsung menangis, kulit kemerahan, tidak
ada sesak, tidak kuning, ketuban jernih. Berat badan 3100g dan panjang
badan waktu lahir tidak diketahui. Tidak didapatkan kelainan lain saat lahir.
7. Riwayat Imunisasi
Pasien tidak pernah diimunisasi, hanya imunisai Hepatitis B saat KRS
dari RSSA.
8. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan :
Saat ini pasien berusia 2 tahun 5 bulan dengan berat badan 6.8 kg
dengan panjang badan 77 cm.
Lahir 1 bulan 3 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun
5 bulan
BB (kg) 3.1 Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 6.8
LK (cm) Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 47
PB (cm) Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 77
Perkembangan :
MOTORIK KASAR
Belajar mengangkat kepala pada usia 3-4 bulan (+)Menoleh ke arah suara pada usia 3 bulan (+)Duduk tanpa dibantu pada usia 7 bulan (+)Berdiri pada usia 6-7 bulan (+)
3
Berjalan sendiri 18 bulan (+)Menendang bola usia 2 tahun (+)Melempar bola usia 2 tahun (+)
MOTORIK HALUS
Memegang benda pada usia 3 bulan (+) Bisa memindahkan mainan pada usia 9 bulan (+)Mengambil manik-manik di usia 18 bulan (+)Menumpuk menara 4 kubus usia 2 tahun (+)
VERBAL Pasien mulai bisa mengucapkan kata ibu sejak usia 12 bulan (+) Menyebut nama dan banyak bertanya pada usia 3 tahun (+)Sekarang sudah bicara lancar (+)
SOSIAL Tersenyum bila diajak bicara pada usia 3 bulan (+)Berpatisipasi dalam permainan pada usia 12 bulan (+)Pasien bisa bergaul dengan teman seumurnya,
9. Riwayat Makan dan Minum
ASI : sejak lahir s.d usia 7 bulan
Susu formula : 7 bulan s.d usia 12 bulan
Bubur nasi : usia 12 bulan s.d sekarang, diselingi dengan air gula.
10. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga batuk lama (-), infeksi paru pada keluarga (+) yaitu adik
pasien, tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-).
11. Riwayat Sosial Ekonomi
- Penghasilan orang tua per bulan ± Rp 300,000,-
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemas, sadar penuh, dan rewel
2. Tanda Vital :
a. GCS : 456
b. Nadi : 120 x/ menit, reguler, kuat
c. Pernafasan : 30 x/menit,
d. Suhu Axiler : 37,3°C
3. Status Antropometri :
Berat badan : 6.8 kg
Panjang badan : 77 cm
Berat badan ideal (BBI) : 10.5 kg
Persentasi BBI : 65%
4
LK : 47 cm (mean -1 SD)
LLA : 11 cm (< -1 SD)
TB/U : < 3 SD (~usia 1th 3 bln)
BB/U : < 3 SD
4. Kepala
a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-), simetris
b. Rambut : hitam, tipis, sukar dicabut.
c. Wajah : simetris, rash (-), sianosis (-)
d. Mata : konjungtiva anemis (-)
sclera icterik (-)
mata cowong (-)
airmata (+)
palpebra edema (-)
reflek cahaya (+), pupil isokor (+) 3 mm/3mm
e. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-)
f. Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan
(-), hiperemia (-).
g. Mulut : mukosa bibir basah, mukosa sianosis (-)
5. Leher
a. Inspeksi : massa (+ | - ) di regio V kanan, yakni di ujung pangkal
m. Sternocleidomastoideus bagian posterior,
unilokuler, ukuran ± 1 cm.
b. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (+ | - ) di regio V
kanan, yakni di ujung pangkal m. Sternocleido-
mastoideus bagian posterior, mobile, unilokuler, ukuran
± 1 cm.
6. Thoraks
a. Inspeksi Umum : bentuk dada kesan normal dan simetris, retraksi
dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas,
jaringan parut (-), iga gambang (+).
b. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis di MCL, ICS V sinistra
5
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
- Perkusi : Jantung terkesan normal
- Auskultasi : bunyi jantung : S1 S2 tunggal, reguler
Irama gallop (-), murmur (-)
c. Paru
- Inspeksi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas
simetris, retraksi dinding dada (-)
- Palpasi : pergerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas
simetris, stem fremitus normal.
- Perkusi : sonor sonor
redup redup
redup redup
- Auskultasi : RR 30 x / menit, teratur, simetris
- - - - ves ves
ronkhi + + wheezing - - ves ves
+ + - - ves ves
7. Abdomen
a. Inspeksi : kulit abdomen: jaringan parut (-),dilatasi vena (-),
peradangan umbilikus (-), rash (-), turgor kulit normal.
kontur abdomen: flat,tampak simetris,benjolan (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : Hepar 1/3-1/3 tepi tajam
Lien tidak teraba
8. Extremitas
Pemeriksaan
extremitas
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat
kering
Hangat
kering
Hangat
kering
Hangat
Kering
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
6
Ptechie - - - -
Capillary refill time < 2 “ < 2 “ < 2 “ < 2 “
9. Tanda-tanda Seks Sekunder
Rambut ketiak : belum berkembang
Rambut pubis : belum berkembang
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
(RS. Saiful Anwar Malang tanggal 24 Juni 2013 )
Darah Lengkap Hasil Nilai normal
Leukosit 61.710 3500-10.000/mm3
Hemoglobin 13.10 11,0-16,5 gr/dl
Hematokrit 40.20 35,0-50,0%
Trombosit 859.000 150.000-390.000 mm3
Eo/Ba/Neu/Lim/Mo
Sel Muda
0/0/27/49/2
22%
Kimia Darah Hasil Nilai Normal
GDS 50 >200 mg/dl
CRP kwantitatif 0.09 <0,3 mg/dl
Albumin 4.82 3.5 – 5.5 g/dl
Foto Thoraks AP (24 Juni 2013) :
Tampak infiltrat pada lobus tengah
dan bawah paru kanan, sedangkan pada
paru sebelah kiri sulit dievaluasi karena
sebagian lapang paru tertutup jantung
kesan infiltrat pada lobus bawah paru
kiri.
7
Scoring Hasil Pemeriksaan
Tabel Scoring Sistem menurut McLaren
Kriteria Score Score Pasien
Edema 3 0
Dermatosis 2 0
Edema+dermatosis 6 0
Perubahan rambut 1 0
Hepatomegali 1 1
Serum albumin/ total protein
< 1,00/< 3,25 7 -
1,00-1,49/3,25-3,99 6 -
1,5-1,99/4,00-4,74 5 -
2,75-2,49/4,75-5,49 4 -
2,50-2,99/5,50-6,24 3 -
3,00-3,49/6,25-6,99 2 -
3,50-3,99/7,00-7,74 1 -
>4,00/>7,75 0 0
Total score Mclaren Pasien
Cara penilaian:Skor 0-3 : marasmusSkor 4-8 :marasmus-kwashiokorSkor 9-15 : marasmus-kwashiokor
1
Kesimpulan:
Pasien gizi buruk
marasmus.
8
Tabel Scoring Tuberculosis pada Anak
Kesimpulan:
Scoring TB = 5, berdasarkan Pedoman Nasional Penanggulangan TB edisi
pertama tahun 2007, perlu dievaluasi lebih lanjut. Jika scoring Tb Anak ≥6
diberikan OAT selama 2 bulan dan dievaluasi. Jika respon baik pengobatan
dilanjutkan sampai 6 bulan, jika tidak ada respon melanjutkan pengobatan TB
sambil mencari penyebabnya.
E. Daftar Masalah
1. Gizi buruk marasmus
2. Batuk kronis berulang curiga Tuberculosis dd Pertusis
3. Kejang pertama kali
4. Tidak di imunisasi
5. Penghasilan keluarga Rp. 300.000 per bulan untuk menghidupi 6
orang (ayah, ibu, dan 4 orang anak)
F. Diagnosis Kerja
9
01
0
Belum dila-kukan
1
1
2
1
0
5
1. Gizi buruk marasmus
2. Batuk kronis berulang susp. Tb Paru dd Pertusis
G. Rencana Diagnosis
DL, hapusan, CRP
GDA, albumin, OT/PT
Foto Thorax AP/ Lateral
Mantoux test
H. Rencana Terapi
Kebutuhan cairan = 100-300 cc/kgBB/hari 680 – 884 cc/hari
Kebutuhan kalori = 80-100 kcal/kgBB/hari 544 – 680 kcal/hari
Kebutuhan potein = 1-1.5 gr/kg/hari 6.8 – 10.2 gr/hari
1. O2 nasal 2 lpm (k/p)
2. IV plug
3. IV ampicillin 3x250mg
4. PO : multivitamin syr 1x cth 1
Resomal setiap kali muntah atau diare.
5. Nebulisasi NS/ 4 jam dengan fisioterapi dada
6. Termoregulasi
7. Diet F 75 12x50cc
I. Rencana Monitoring
1. Nadi, RR, Temp. axila
2. Tanda-tanda distress nafas, meliputi RR, retraksi dinding dada,
pernafasan cuping hidung, tanda cyanosis
3. Intake minuman dan makanan
4. Tanda-tanda hipoglikemia seperti kesadaran, gelisah, kejang, nadi lemah,
dan lethargi.
5. Tanda-tanda hipotermia (dimonitor dengan Temp. axila)
J. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
10
Penyakit yang diderita pasien : Gizi buruk dengan komplikasi infeksi
saluran nafas sehingga perlu MRS
Rencana pemeriksaan Pemeriksaan fisik sederhana seperti
antropometri, keadaan umum, tanda vital dan pemeriksaan pasien secara
menyeluruh secara berkala. Selain itu diperlukan kerjasama orangtua
dengan dokter untuk recall 24 jam untuk memonitoring intake pasien
sehari-hari. Pemeriksaan penunjang seperti darah lengkap secara
berkala, pemeriksaan gula darah acak yang dapat dilakukan 4 kali sehari,
foto Thoraks, dan tes mantoux untuk menegakkan diagnosa infeksi
saluran nafas.
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Tindakan
yang akan dilakukan pada pasien antar lain: pemasangan IV plug untuk
memudahkan pemberian obat suntikan yang akan diberikan 3x sehari.
Selain pemberian obat lewat suntikan, diberikan pula diet makan, obat
dan vitamin yang harus diminumkan pada anak oleh orang tua sesuai
aturan.
3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya
kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatan, terutama pemberian diet (kuantitas dan kualitas) yang
sesuai, menjaga kebersihan air dan makanan, cuci tangan sebelum dan
setelah makan, BAK, dan BAB, dan menghindari mengkonsumsi
makanan yang tidak dimasak atau buah-buahan yang tidak dikupas.
4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyulit yang mungkin timbul,
terutama tanda dan gejala, serta prognosis pasien yang bisa sewaktu-
waktu memburuk apabila penyulit timbul.
11
K. FOLLOW UP:
Tgl Subjective Objective Assesment Planning
24/6 Batuk (+)
Lemas (+)
Muntah (-)
Malas
makan (+)
Demam (-)
Diare (-)
KU: lemas, tampak sakit
berat, kesadaran penuh
VS: N 120x/mnt
RR: 32x/mnt
Tax: 37.30C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - + + - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
1. Gizi buruk
marasmus
2.Batuk
kronis
berulang
curiga Tb.
Paru, dd
Pertusis
3.Perawak-
an pendek
Laki-laki/2th/6.8 kg
Kebutuhan cairan = 100-300
cc/kgBB/hari 680 – 884 cc/hari
Kebutuhan kalori = 80-100
kcal/kgBB/hari 544–680 kcal/hari
Kebutuhan potein = 1-1.5 gr/kg/hari
6.8 – 10.2 gr/hari
Pdx: DL, hapusan, CRP
GDA, Albumin, OT/PT
Foto Thorax AP/Lat
Mantoux test
PTx:
O2 nasal 2 lpm (k/p)
IV plug
IV ampicillin 3x250mg (1)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (1)
PO: multivitamin syr 1x cth 1
PO: Resomal setiap kali muntah
atau diare.
Nebulisasi NS/ 4 jam dengan
fisioterapi dada
Termoregulasi
Diet F 75 12x50cc
PMo: vital sign
25/6 Batuk (+)
Dahak sulit
dikeluarkan
Muntah (-)
Demam (-)
Diare (-)
KU: lemas, tampak sakit
berat, kesadaran penuh
VS: N 110x/mnt
RR: 36x/mnt
Tax: 36.90C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
1.Batuk
kronis
berulang
curiga Tb.
Paru, dd
Pertusis
2.Gizi buruk
marasmus fs
stabilisasi
hari ke I
Laki-laki/2th/6.8 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA/ 24 jam
SE~ klinis
Mantoux test
Hapusan darah
12
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - + + - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
Kultur swab nasofaring
PTx:
O2 nasal 2 lpm
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (2)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (2)
PO:
Vit A 1x 200.000 iu1x500 iu
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
ZnSO4 1x20 mg
Nebule PZ/ 4 jam + suction + chest
fisioterapi
Diet: F75 12x 50-60 cc
Target Terpenuhi
C: 600-720 kcal 80-100%
K: 450- 540 kcal 80-100%
P: 5.4- 6.48 gr 80-100%
PMo: vital sign
27/6 Batuk (+)
Batuk
sudah
berkurang,
dahak bisa
dikeluarkan
Muntah (+)
berisi
lender.
Demam (-)
Diare (-)
KU: cukup, tampak sakit
sedang, kesadaran penuh
VS: N 130x/mnt
RR: 32x/mnt
Tax: 37.10C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - + + - -
1.Batuk
kronis
berulang
curiga Tb.
Paru, dd
Pertusis
2.Gizi buruk
marasmus fs
stabilisasi
hari ke III
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.0 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA/ 24 jam
SE~ klinis
Mantoux test
Hapusan darah
Kultur swab nasofaring
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (4)
13
C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (4)
PO:
Vit A 1x 5000 iu
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
ZnSO4 1x20 mg
Nebule PZ/ 4 jam
Diet: F75 12x 100 cc
Target Terpenuhi
C: 600-720 kcal 80-100%
K: 450- 540 kcal 80-100%
P: 5.4- 6.48 gr 80-100%
PMo: vital sign
28/6 Batuk (+)
Demam (+)
Diare (-)
KU: cukup, tampak sakit
sedang, kesadaran penuh
VS: N 140x/mnt
RR: 36x/mnt
Tax: 38.50C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
1.Batuk
kronis
berulang
curiga Tb.
Paru, dd
Pertusis
2.Gizi buruk
marasmus fs
transisi hari
ke I
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
Laki-laki/2th/6.8 kg/ 7.2 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA, SE~ sesuai klinis
Mantoux test
Hapusan darah
Kultur swab nasofaring
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (5)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (5)
PO:
Vit A 1x 5000 iu
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
14
Cy - - oed - - - - - -
ZnSO4 1x20 mg
Diet: F100 12x100 cc
Bubur nasi 3x1/2 porsi
PMo: vital sign
29/6 Batuk (+)
Muntah (-)
Malas
Diare (-)
KU: tampak sakit sedang,
kesadaran penuh
VS: N 114x/mnt
RR: 32x/mnt
Tax: 36.80C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - -
+ + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
Mantoux test (+) score Tb anak = 6, mulai terapi Tb.
1.Tb Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
transisi hari
ke II
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.2 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA, SE~ sesuai klinis
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (6)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (6)
PO:
FDC anak fase intensif 1x1 tab hari
ke 1
Vit A 1x 5000 iu
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
ZnSO4 1x20 mg
Diet: F100 8x125 cc
Nasi tim 3x1/2 porsi
Air putih 800 cc
PMo: vital sign
30/6 Batuk
berkurang.
Makan
habis.
KU: cukup, tampak sakit
sedang, kesadaran penuh
VS: N 120x/mnt
RR: 28x/mnt
Tax: 36.50C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
1.Tb Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
transisi hari
ke III
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA, SE~ sesuai klinis
PTx:
IV plug
15
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
IV Ampicillin 3x250mg (7)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (7)
PO:
FDC anak fase intensif 1x1 tab hari
ke 2
Vit A 1x 5000 iu
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
ZnSO4 1x20 mg
Diet: F100 12x100 cc
Bubur nasi 3x1/2 porsi
PMo: vital sign
31/6 Batuk
berkurang,
pasien
tampak
lebih aktif
bergerak.
KU: cukup, tampak sakit
sedang
VS: N 112x/mnt
RR: 28x/mnt
Tax: 36.90C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
1.Tb Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
transisi hari
ke III
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe dd
infeksi kronis
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7/8.0 kg
Keb C: 100-130cc= 680-884 cc/
hari
Keb K 80-100 cc=544-680 cc/hari
Keb P : 1-1.5 gr/kg/hari = 6.8 –
10.2 gr/hari
Pdx : GDA, SE~ sesuai klinis
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (8)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (8)
PO:
FDC anak fase intensif 1x1 tab hari
ke 3
Vit A 1x 5000 iu
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100 mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
ZnSO4 1x20 mg
Diet: F100 12x100 cc
Bubur nasi 3x1/2 porsi
16
PMo: vital sign
1/7 Batuk
berkurang,
Pasien
tampak
lebih aktif
bergerak.
Mual (-)
Muntah (-)
Diare (-)
KU: cukup, tampak sakit
sedang
VS: N 116x/mnt
RR: 30 x/mnt
Tax: 36.50C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
1.Tb. Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
stabilisasi
hari ke I
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe.
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7/8.0kg
Keb C: 150-200cc= 1020-1360 cc/
hari
Keb K 150-200 cc=1020-1360
cc/hari
Keb P : 4-6 gr/kg/hari = 27.2- 40.8
gr/hari
Pdx : GDA, SE~ sesuai klinis
BTA SPS ~ tunggu hasil
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (9)
IV MgSO4 40% 1x 0.7cc (9)
PO:
FDC anak fs intensif 1x1 hari ke 3
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
Diet: F135 10x120 cc
Nasi TKTP 3x1/2 porsi
Air putih 800 cc
PMo: vital sign
3/7 Batuk
berkurang,
Pasien
tampak
aktif
bergerak.
KU: cukup, tampak sakit
ringan.
VS: N 120x/mnt
RR: 28x/mnt
Tax: 37.00C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
1.Tb. Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
stabilisasi
hari ke II
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe.
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7/8.0/BBI
9.7kg
Antropometri:
BB: 8 kg (< -3SD)
TB: 77cm (< -3SD)
BB/TB (-2 sd -3 SD)
BBI=9.7 kg
%BBI = 82%
Keb C: 150-200cc= 1455-1940 cc/
hari
Keb K 150-200 cc=1455-1940 cc/
hari
Keb P : 4-6 gr/kg/hari = 38.8- 58.2
17
Rh - - Wh - - - - - - + + - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
gr/hari
Pdx : GDA, SE ~ sesuai klinis
PTx:
IV plug
IV Ampicillin 3x250 mg (10)
IV MgSO4 40% 1x0.7cc (10)
FDC anak fs intensif 1x1 hari ke 5
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
Diet: F135 4x200 cc
Nasi TKTP 3x1/2 porsi
Air putih 800 cc
Target Terpenuhi
C: 1540 kcal 1200 (100%)
K: 1540 kcal 1880 (100%)
P: 46.2 gr 56 (100%)
4/7 Tidak ada
keluhan
KU: cukup, tampak sakit
ringan
VS: N 114x/mnt
RR: 28x/mnt
Tax: 36.70C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - - - - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
1.Tb. Paru
2.Gizi buruk
marasmus fs
rehabilitasi
hari ke 3 (
gizi kurang)
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe.
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7/9.7 kg
Keb C: 150-200cc= 1540 cc/ hari
Keb K 150-200 cc=1540 cc/hari
Keb P : 4-6 gr/kg/hari = 46.8 gr/hari
Pdx : GDA, SE, BGA ~ sesuai
klinis
PTx:
O2 ruangan
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg (11)
IV MgSO4 40% 0.7cc stop
FDC anak fs intensif 1x1 hari ke 6
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
Diet: F135 4x200 cc
18
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
Nasi TKTP 3x1/2 porsi
Air putih 800 cc
Target Terpenuhi
C: 1540 kcal 950 ( 65%)
K: 1540 kcal 1540 (100%)
P: 46.2 gr 46.2 (100%)
PMo: VS
5/7 Tidak ada
keluhan
KU: cukup, tampak sakit
ringan
VS: N 114x/mnt
RR: 28x/mnt
Tax: 36.70C
K/L: An -/- ict -/-
cy -/- oed -/-
Pemb. KGB (+) region
colli dextra, unilokuler,
mobile, Ø 1cm, tidak
nyeri.
Thorax:
P/ spontan, simetris,
retraksi (-).
Rh - - Wh - - - - - - - - - -C/ ictus ~ apeks
S1 S2 single, m(-), g (-)
Abd: Flat, soefl, BU (+),
H: 1/3-1/3 tepi tajam, L: ttb
Ext:Akral hangat, CRT <2”
An - - ict - - - - - -
Cy - - oed - - - - - -
1.Tb. Paru
2.Gizi kurang
3.Perawak-
an pendek
4.Anemia
hipokrom-
mikrositer ok
def. Fe.
Laki-laki/2th/6.8 kg/7.7/9.7 kg
Keb C: 150-200cc= 1560 cc/ hari
Keb K 150-200 cc=1560 cc/hari
Keb P : 4-6 gr/kg/hari = 46.8 gr/hari
PTx:
O2 ruangan
IV plug
IV Ampicillin 3x250mg PO:
Amoxicillin syr 3 cth II
FDC anak fs intensif hari ke 7
Vit B6 1x1 tab
Vit Bc 1x1 tab
Vit C 1x100mg
Vit E 1x100 iu
As. Folat 1x1 tab
Diet: F135 4x200 cc
Nasi TKTP 3x1/2 porsi
Air putih 800 cc
PMo: VS
RESUME
19
An. Fd / laki-laki / 2 tahun 5 bulan / 6.8 kg
Anamnesis:
Keluhan Utama : Lemas
Pasien datang ke IGD RSSA dengan kejang berupa kaku seluruh tubuh,
anak tidak sadar, ± 3 menit. Pasien baru pertama kali ini mengalami
kejang.
Pasien lemas sejak dua hari terakhir, selain itu pasien juga menangis dan
merintih pelan. Dua hari terakhir pasien tidak mau makan sama sekali.
Awalnya, ± 2 bulan yang lalu pasien sulit makan, semakin lama semakin
rewel dan dua hari terakhir pasien tidak mau makan sama sekali.
Biasanya pasien minum air gula dan makan nasi lunak dengan lauk 3x
1/2 entong nasi. Sejak sulit makan, jumlah nasi yang dimakan ± 2-3
sendok makan.
Pasien juga mengalami batuk sejak ± dua minggu terakhir dan memberat
sejak satu minggu ini. Sebelumnya pasien memang sering mengalami
batuk pilek (‘kumat-kumatan’) dan sembuh sendiri. Batuk pada pasien
kambuh dengan sendirinya tanpa dipengaruhi debu, dingin dan asap
Riwayat keluarga sakit batuk lama (-). Tidak ada riwayat asma, alergi,
maupun atopi pada keluarga pasien.
Pasien dibawa ke bidan sehari sebelum ke RRSA dengan keluhan batuk
dan lemas. Diberikan obat puyer ambroxol dan syrup Amoxycillin oleh
bidan, dan sudah diminum 3 kali oleh pasien tetapi tidak membaik.
Pasien sering mengalami batuk pilek dalam satu tahun terakhir dan
sembuh sendiri. Waktu usia satu tahun, pasien mengalami diare dan
sembuh sendiri saat susu formula habis.
Sejak saat itu, ibu Px tidak pernah member susu, hanya air gula dan
bubur nasi pada pasien.
Pasien tidak pernah diimunisasi, hanya imunisai Hepatitis B saat KRS
dari RSSA.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemas, kesadaran penuh, rewel
Tanda Vital
a. GCS : 456
b. Nadi : 120 x/ menit, reguler, kuat
20
c. Pernafasan : 30 x/ menit, reguler
d. Suhu Axiler : 37,3°C
Dari status antropometri pasien termasuk dalam kriteria gizi buruk.
Pemeriksaan leher didapatkan pembesaran kelenjar getah bening (+ | - )
di regio V kanan, yakni di ujung pangkal m. Sternocleido-mastoideus
bagian posterior, mobile, unilokuler, ukuran ± 1 cm.
Pemeriksaan thoraks didapatkan iga gambang (+).
Pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis di MCL, ICS V sinistra
Pemeriksaan paru didapatkan
- Perkusi : sonor sonor
redup redup
redup redup
- Auskultasi :
- -
ronkhi + +
+ +
Pemeriksaan abdomen didapatkan palpasi hepar 1/3-1/3 dengan tepi
tajam
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Leukosistosis, limfosistosis dan trombositosis
Albumin dalam batas normal
Foto Thoraks:
Tampak infiltrat pada lobus tengah dan bawah paru kanan, sedangkan
pada paru sebelah kiri sulit dievaluasi karena sebagian lapang paru tertutup
jantung kesan infiltrat pada lobus bawah paru kiri.
Antropometri:
BB/PB < 3 SD
LLA < 11.5 m (anak usia 29 bulan)
Scoring :
21
Score Mc Laren 1, gizi buruk marasmus
Score Tb Anak 5, perlu evaluasi lebih lanjut.
Diagnosis Kerja
1. Gizi buruk marasmus
2. Batuk kronis berulang curiga Tb paru dd Pertusis
Rencana Diagnosis
DL, hapusan, CRP
GDA, albumin, OT/PT
Foto Thorax AP/ Lateral
Mantoux test
Rencana Terapi
Kebutuhan cairan = 100-300 cc/kgBB/hari 680 – 884 cc/hari
Kebutuhan kalori = 80-100 kcal/kgBB/hari 544 – 680 kcal/hari
Kebutuhan potein = 1-1.5 gr/kg/hari 6.8 – 10.2 gr/hari
1. O2 nasal 2 lpm (k/p)
2. IV plug
3. IV ampicillin 3x250mg
4. PO : multivitamin syr 1x cth 1
Resomal setiap kali muntah atau diare.
5. Nebulisasi NS/ 4 jam dengan fisioterapi dada
6. Termoregulasi
7. Diet F 75 12x50cc
Rencana Monitoring
Vital sign
Tanda-tanda distress nafas
Intake makanan dan minuman
Tanda hipoglikemia
Tanda hipotermia
Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
22
pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya
kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatan, terutama pemberian diet (kuantitas dan kualitas) yang
sesuai, menjaga kebersihan air dan makanan, cuci tangan sebelum dan
setelah makan, BAK, dan BAB, dan menghindari mengkonsumsi
makanan yang tidak dimasak atau buah-buahan yang tidak dikupas.
4. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyulit yang mungkin timbul,
terutama tanda dan gejala, serta prognosis pasien yang bisa sewaktu-
waktu memburuk apabila penyulit timbul.
23
top related