fraktur dip digiti v
Post on 27-Dec-2015
143 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. SA Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : kawin Agama : Islam
Pekerjaan : kurir perusahaan spring bed Pendidikan : SMA
Masuk rumah sakit : 5 Maret 2014
II. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2014 Jam : 10.30
Keluhan utama :Luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan sejak 15 menit SMRS.
Keluhan tambahan :Nyeri di sekitar luka sayat tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke UGD dengan keadaan sakit sedang 15 menit yang lalu , diantar oleh teman kerjanya, karena mengalami luka sayat pada jari ke-5 tangan kanan, tepatnya pada bagian ujung buku jari tersebut. Temannya mengatakan bahwa saat itu pasien sedang bekerja untuk menurunkan spring bed dari alat angkut barang dan tangan kanannya tergelincir kemudian masuk ke bawah roda alat, dan secara refleks pasien menarik tangannya sehingga terjadilah luka sayat tersebut.
Pasien mengaku merasa nyeri hebat dan adanya perdarahan di daerah sekitar luka tersebut. Keluhan pusing, lemas, sesak nafas, demam dan mual-muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit berat. Riwayat hipertensi, DM, Asma dan Alergi disangkal pasien.
Riwayat HidupRiwayat kelahiran :(+ ) Di rumah ( )Rumah Sakit ( )Rumah Bersalin
Dirawat oleh ( )Dokter ( )Bidan ( + )Dukun ( )Lainnya..
Kehidupan berkeluarga dan perkawianan :Adakah kesulitan :
Pekerjaan : TidakKeuangan : TidakKeluarga : TidakLain-lain .........
Riwayat makananFrekuensi/hari : 2 sampai 3 kali sehariVariasi/hari : bervariasiNafsu makan : normal
Riwayat imunisasi :( ) BCG ( )DPT ( )Polio, 4 kali( )Hep B ( )Campak
Keterangan : pasien tidak ingat
Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))
( - )wasir/hemoroid( - )batu ginjal/sal kemih( - )hernia( - )tifoid( - )batu empedu( - )tifus abdominalis( - )ulkus ventrikuli( - )tuberkulosis( - )invaginasi( - )peny degeneratif( - )luka bakar( - )appendisitis
( - )tumor( - )peny prostat( - )diare kronis( - )DM( - )kelainan kongenital( - )kolitis( - )tetanus( - )hepatitis( - )fistel( - )struma tiroid( - )penyakit jantung bawaan
( - )pendarahan otak( - )gastritis( - )hipertensi( - )penyakit pembuluh darah( -)ISK( - )volvulus( - )abses hati( - )patah tulang : kaki kanan
( +)Lain-lain : Sakit Kuning ( -) operasi ( - )kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek Laki-laki Sudah Tidak diketahui
meninggal
Nenek Perempuan Sudah meninggal
Tidak diketahui
Ayah Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Ibu Perempuan meninggal Tidak diketahui
Saudara (9 org) Sehat
Anak-anak 1. 2 SMA2. 4 SD3. TK
---
SehatSehatSehat
---
Adakah keluarga/kerbat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi + -
Asma + -
Tuberkulosis + -
Hipertensi + -
Diabetes + -
Jantung + -
Ginjal + -
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutanHarap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:( - )bisul( - )kuku( - )rambut( - )kuning/ikterus( - )turgor( - )keringat malam( - )sianosis
Kepala:( - )trauma ( - )sakit kepala( - )konjungtiva( - )nyeri pada sinus
Mata:( - )merah( - )sekret( - )trauma( - )nyeri( - )kuning/ikterus( +)ketajaman penglihatan
Telinga:( - )nyeri( - )sekret( - )gangguan pendengaran( - )tinitus
Hidung:( - )rhinnorhea/rhinoragi( - )nyeri( - )sekret( - )trauma( + )tersumbat( - )gangguan penciuman( - )epiktasis( - )benda asing
Mulut:( - )bibir( - )gusi( - )gangguan menelan( - )lidah( - )mukosa
Tenggorokan:( - )nyeri tenggorokan( - )perubahan suara
Leher:( - )benjolan
( - )nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru):( - )sesak nafas( - )batuk( - )nyeri dada( - )mengi( - )batuk darah( - )berdebar-debar
Abdomen(lambung/usus):( - )mual( - )diare ( - )nyeri epigastrium( - )tinja berdarah(-)benjolan( - )munutah( - )konstipasi( - )nyeri kolik( - )tinja berwarna dempul
Saluran kemih/alat kelamin:( - ) disuria( - ) hesistensi( - ) kencing batu( - ) hematuria( - ) nokturia( - ) urgensi( - ) kolik( - ) retensio urin
Katamenia:( - )leukorea( - )perdarahan( - )lain-lain
Saraf dan otot:( - )riwayat trauma ( + )nyeri( - )bengkak
Ekstremitas:( - )bengkak( + )nyeri : pada ujung jari kelingking tangan kanan
( + )deformitas ( - )sianosis
Berat badanBerat badan dahulu : 75 kgBerat badan tertinggi: -Berat badan sekarang: tidak diukurTinggi badan: tidak diukur
III. STATUS GENERALISKeadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg N:88x/menit RR:24x/menit S : 36,50 C
Kepala : Normocephali, ubun-ubun tidak cekung
Mata : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks +/+
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (–)
Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).
Thorax
Paru-paru pemeriksaan tidak dilakukan, karena pasien menolak dan mengaku
Jantung tidak memiliki keluhan
Abdomen
Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal Akral hangat:
Massa : Normal + +
Sendi : Normal + +
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _
Refleks
Kanan Kiri
Refleks bicep (+1) (+1)
Tricep (+1) (+1)
Patela (+2) (+2)
Achilles (+2) (+2)
Reflek primitive (-) (-)
Refleks patologis (-) (-)
IV. STATUS LOKALIS
Vulnus laceratum
Anterior Posterior
Keterangan luka : vulnus laceratum dengan panjang 1 cm dan kedalaman 0,5 cm pada DIP digiti V dorsum manus dextra dengan suspect fraktur os DIP digiti V dorsum manus dextra. Tipe fraktur adalah fraktur terbuka.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen regio manus dextra AP/LatPemeriksaan Lab RutinPemeriksaan gol. Darah dan faktor pembekuan darahSkin test antbiotik ceftriaxonRontgen thorax PAEKG
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen regio manus dextra AP/lat : ditemukan fraktur oblique pada DIP digiti V dorsum manus dextra.
VII.RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)AnamnesisPasien mengeluh luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan dan terasa nyeri.
Pemeriksaan fisikLook : luka sayat Feel : nyeri tekan (+) pada daerah lukaMove : terbatas Vulnus laceratum pada DIP ruas jari kelingking kanan, ruas jari tersayat melintang menjadi 2 dengan kuku jari sebagai batasnya.
Pemeriksaan penunjangRontgen manus dextra AP/Lateral: Fraktur Oblique DIP digiti V dorsum manus dextra
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Vulnus Laceratum pada DIP digiti V dorsum manus dextra
Fraktur terbuka DIP digiti V dorsum manus dextra disertai Vulnus LaseratumDasar diagnosisDitegakan berdasarkan foto rontgen tangan, gejala klinis nyeri dan adanya perdarahan, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan luka sayat.
IX. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Vulnus scissum (luka iris)Dasar differential diagnosis: Luka dengan permukaan yang rata, dengan diameter yang tidak begitu lebar, luka menembus cukup dalam
2. Vulnus excoriasi (luka lecet)Dasar differenial diagnosis:Luka lecet yang hanya mengenai permukaan kulit
3. Vulnus amputatum (luka terpotong)Dasar diffrential diagnosis:Luka terpotong dengan penyebab benda tajam ukuran tajam biasanya terjadi pendarahan hebat dan resiko infeksi tinggi
Differential diagnosis 1,2,3 dengan atau tanpa fraktur. Fraktur ditegakan dengan foto rontgen, dan pemeriksaan fisik.
X. PENATALAKSANAAN
MedikamentosaInjeksi tetragram + TT 0,5 ml Injeksi ketorolac 3 x 1 Ceftriaxsone 2 x 2 gr
Non medikamentosaIGD : infus RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menitHecting situasi IIIExstraksi kuku
EdukasiJelaskan keadaan pasien Luka tidak boleh terkena air karena bisa menyebabkan infeksi.Tangan diistirahatkan dari pekerjaan saat ini dan aktivitas yang menuntut kerja berat dari tangan yang cederaRujuk ke dokter Spesialis Bedah Ortopedi
XI. PROGNOSISAd Vitam : bonamAd fungsional : dubia at bonamAd sanationam : bonam
XII. TINDAKANOperasi pemasangan pen dilakukan pada tanggal 5 maret 2014 pukul 14.00 wib. Operasi berlangsung selama 30 menit.
XIII. FOLLOW UPTanggal : 6 maret 2014 pukul 08.30 wib
S : Nyeri pada luka bekas operasi dirasakan semakin berkurang. Keluhan lain disangkal pasien. Pasien mengaku dalam keadaan baik-baik saja.O : KU tampak sehat, kesadaran CM, TTV dalam batas normal, refleks normalA : fraktur terbuka os DIP digiti V manus dextra post-op P : RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit
top related