formulir surveilans epidemiologi
Post on 14-Jun-2015
187 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI
FORM EPIDEMIOLOGY SURVEILLACE
Dengan ini saya menytakan :
Here with I declare that
Nama :………………………………………………………
Name
Umur :………………………………………………………
Age
Jabatan :………………………………………………………
J o b
Berdasarkan pengamatan saya selaku Nakhoda bahwa :
Based my surveillance as the Maste that
Nama Kapal :………………………………………………………
Name of Ship
Bendera :………………………………………………………
F l a g
Dengan jumlah awak kapal :…………………………………………...Orang
Number of Crew Persons
Dan jumlah penumpang :……………………………………………Orang
And Number of passenger Persons
( Daftar ABK dan penumpang terlampir )
The Crew and passenger list attached
Dalam keadaan sehat, dan mohon dapat diberangkatkan
Are in healthy condition, will it be proceed to sea
Dengan tujuan :………………………………………………………..
Bound for
Pada tanggal :………………………………………………………..
On date
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
With kindly regard
Tanjung Priok,
Nakhoda kapal/Ship Master
top related