formulir psb smk hb
Post on 01-Nov-2014
50 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARANSISWA BARU TAHUN 2013SMK HARAPAN BANGSA
NO. PENDAFTARAN
A. KETERANGAN PRIBADI
1 NAMA LENGKAP :
2 NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) :
3 TEMPAT/ TGL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
5 ALAMAT LENGKAP :
NO RT RW
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KODE POS :
6 NO. PESERTA UJIAN NASIONAL
7 BERAT BADAN : KG TINGGI CM GOLONGAN DARAH
8 STATUS DALAM KELUARGA : KANDUNG TIRI ANGKAT
9 PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :
10 ANAK KE - :
11 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : KAKAK ADIK ANAK KE
12 ASAL SEKOLAH :
13 ALAMAT SEKOLAH :
14 TGL & TAHUN IJAZAH : NO IJAZAH
15 TGL & TAHUN SKHUN : NO SKHUN
16 JUMLAH NILAI : IJAZAH SKHUN
17 JURUSAN YANG DIPILIH : IPA IPS BAHASA
18 MATA PELAJARAN YANG PALING DISUKAI :
19 BAKAT KHUSUS YANG DIMILIKI :
20 KOMPETENSI KEAHLIAN YANG DIMINATI : 01.Pemasaran 06.Teknik Kendaraan Ringan
02.Akuntansi 07.Teknik Sepeda Motor
03.Administrasi Perkantoran 08.Teknik Komputer & Jaringan
04.Perhotelan 09.Rekayasa Perangkat Lunak
05.Perbankan 10.Multimedia
B. KETERANGAN ORANG TUA/ WALI
1 NAMA AYAH :
2 TEMPAT/ TGL LAHIR :
3 PENDIDIKAN TERTINGGI : SD SLTP SMU PT LAIN-LAIN
4 JUMLAH TANGGUNGAN : ORANG
5 NAMA IBU :
6 TEMPAT/ TGL LAHIR :
Photo 3 x 4 Cm
7 PENDIDIKAN TERTINGGI : SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PT LAIN-LAIN
8 ALAMAT LENGKAP :
NO RT RW
TELP. : HP
DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :
KODE POS :
9 CITA-CITA :
A. PNS D. DOKTER G. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
B. TNI/POLRI E. POLITIKUS H. LAINNYA....(SEBUTKAN)……………………………..
C. GURU/DOSEN F. WIRASWASTA
10 HOBI A. OLAHRAGA D. MENULIS
B. KESENIAN E. TRAVELING
C. MEMBACA F. LAINNYA....(SEBUTKAN).......................................
11 JARAK KE SEKOLAH A. 0 - 1 KM C. 3 - 5 KM E. LEBIH DARI 10 KM
B. 1 - 3 KM D. 5 - 10 KM
12 TRANSPORTASI A. JALAN KAKI C. MOTOR E. ANTAR JEMPUT G. LAINNYA…
B. SEPEDA D. MOBIL PRIBADI F. ANGKUTAN UMUM …………..
13 PEKERJAAN AYAH
A. PNS (SELAIN C & D) E. POLITIKUS I. SENIMAN/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
B. TNI/POLRI F. PEG. SWASTA J. BURUH
C. GURU/DOSEN G. PEDAGANG/WIRASWASTA K. DI RUMAH
D. DOKTER H. PETANI/PETERNAK L. LAINNYA....(SEBUTKAN).........................
14 PEKERJAAN IBU
A. PNS (SELAIN C & D) E. POLITIKUS I. SENIMAN/LUKIS/ARTIS/SEJENIS
B. TNI/POLRI F. PEG. SWASTA J. BURUH
C. GURU/DOSEN G. PEDAGANG/WIRASWASTA K. DI RUMAH
D. DOKTER H. PETANI/PETERNAK L. LAINNYA....(SEBUTKAN).........................
15 PENDIDIKAN AYAH
A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A D. SMA/MA/SMK/Paket C G. S1 (Sarjana) J. LAINNYA....SEBUTKAN
B. SD/MI/PAKET A E. DIPLOMA 1 & 2 H. S2 (Magister) ........................................
C. SMP/MTs/PAKET B F. DIPLOMA 3 & 4 I. S3 (Doktor))
16 PENDIDIKAN IBU
A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A D. SMA/MA/SMK/Paket C G. S1 (Sarjana) J. LAINNYA....SEBUTKAN
B. SD/MI/PAKET A E. DIPLOMA 1 & 2 H. S2 (Magister) ........................................
C. SMP/MTs/PAKET B F. DIPLOMA 3 & 4 I. S3 (Doktor))
17 RATA-RATA PENGHASILAN A. KURANG DARI 500.0000 D. 3.000.000,- s.d. 5.000.000,-
ORANG TUA PERBULAN B. 500.0000,- s.d. Rp. 1.000.000,- E. LEBIH DARI 5.000.000,-
C.1.000.000,- s.d. Rp. 3.000.000,-
Catatan: Seluruh poin di atas wajib diisiCIHAMPELAS, …..…...……………..........
ORANG TUA/ WALI, CALON SISWA,
top related