formulir pendaftaran yhsgd
Post on 18-Jul-2015
110 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 1/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH
KECAMATAN BENAI
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –
PROVINSI RIAU
1. Nama : ICHWAN
2. Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1955
3. Pendidikan Terakhir : SLTP
4. Alamat : Dusun Barat Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi
5. Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Nomor Handphone : 0852-7803-5719
7. Jabatan Yang dikehendaki : Ketua
Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)
1. Dusun Barat
2. Dusun Timur
3. Dusun Tengah
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Benai, 20 November 2011
ICHWAN
**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana
Sekretariat :
Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 2/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
BIODATA CALON
PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN
YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH
I. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : ICHWAN
b. Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1995
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f.
Golongan Darah : ABg. Alamat : Dusun Barat Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
h. Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
i. Nomor Telp / Hp : 0852-7803-5719
II. JENJANG PENDIDIKAN FORMAL
a. SD Lulus Tahun : 1967b. SMP Lulus Tahun : 1970
c. SMA Lulus Tahun : -
d. S1/S2/S3 : -
III. PENDIDIKAN NON FORMAL
- Pendidikan Latihan Holtikultura Dinas Pertanian Tanaman Pangan
IV. PENGALAMAN KERJA
a. Staff Distan Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 1980 – 2001
b. Staff Distan Kecamatan Benai Tahun 2001 – November 2011
V. PENGALAMAN ORGANISASI
Benai, 20 November 2011
ICHWAN
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 3/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ICHWAN
Tempat / Tgl. Lahir : Teluk Kuantan, 27 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Golongan Darah : AB
Alamat : Dusun Barat Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor Telp / Hp : 0852-7803-5719
Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi
segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari ppihak manapun.
Benai, 20 November 2011
ICHWAN
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 4/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH
KECAMATAN BENAI
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –
PROVINSI RIAU
1. Nama : THUDEPRIAGUST
2. Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991
3. Pendidikan Terakhir : MAN 1 Teluk Kuantan
4. Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi
5. Pekerjaan : Swasta
6. Nomor Handphone : 0852-6523-9537
7. Jabatan Yang dikehendaki : Sekretaris
Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)
1. Dusun Barat
2. Dusun Timur
3. Dusun Tengah
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Benai, 20 November 2011
THUDEPRIAGUST
**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana
Sekretariat :
Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 5/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
BIODATA CALON
PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN
YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH
I. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : THUDEPRIAGUST
b. Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Agama : Islam
f.
Golongan Darah : A+g. Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
h. Pekerjaan : Swasta
i. Nomor Telp / Hp : 0852-6523-9537
II. JENJANG PENDIDIKAN FORMAL
a. SD Lulus Tahun : 2003b. SMP Lulus Tahun : 2006
c. SMA Lulus Tahun : 2009
d. S1/S2/S3 : -
III. PENDIDIKAN NON FORMAL
IV. PENGALAMAN KERJA
a. PT.MEDIA MAS TECHNOLOGY tahun 2010 - sekarang
b. Guru Honor Di PDTA Nurul wathan Tahun 2010 - Sekarang
V. PENGALAMAN ORGANISASI
a. Lembaga Dakwah Kampus ( LDK )AL-Fikru di STAI Kuantan Singingi
Jabatan Sebagai Humas Tahun 2011
b. Organisai Kepemudaan desa Siberakun Jabatan Sebagai Dakwah Keagamaan tahun
2011
Benai, 20 November 2011
THUDEPRIAGUST
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 6/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : THUDEPRIAGUST
Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 01 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Golongan Darah : A+
Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
Pekerjaan : Swasta
Nomor Telp / Hp : 0852-6523-9537
Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi
segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari ppihak manapun.
Benai, 20 November 2011
THUDEPRIAGUST
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 7/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN WILAYAH
KECAMATAN BENAI
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI –
PROVINSI RIAU
1. Nama : ALIS HERIANTO
2. Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989
3. Pendidikan Terakhir : SLTA
4. Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kec. Benai Kab. Kuantan Singingi
5. Pekerjaan : Swasta
6. Nomor Handphone : 0852-7474-7534
7. Jabatan Yang dikehendaki : Bendahara
Wilayah yang dukuasai dan potensi yang akan dikembangkan **)
1. Dusun Barat
2. Dusun Timur
3. Dusun Tengah
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Benai, 20 November 2011
ALIS HERIANTO
**) Tidak perlu diisi selain Jabatan Ketua Pelaksana
Sekretariat :
Dusun Barat RT/RW.01/01 Desa Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 8/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
BIODATA CALON
PELAKSANA TUGAS KEPENGURUSAN
YAYASAN HAJI SABIH GOENADJAYA DIKOESOEMAH
I. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : ALIS HERIANTO
b. Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Agama : Islam
f.
Golongan Darah : Ag. Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
h. Pekerjaan : Swasta
i. Nomor Telp / Hp : 0852-7474-7534
j. JENJANG PENDIDIKAN FORMAL
a. SD Lulus Tahun : 2001b. SMP Lulus Tahun : 2004
c. SMA Lulus Tahun : 2007
d. S1/S2/S3 :
e. PENDIDIKAN NON FORMAL
f. PENGALAMAN KERJA
a. PT.MEDIA MAS TECHNOLOGY
b.
g. PENGALAMAN ORGANISASI
Benai, 20 November 2011
ALIS HERIANTO
5/15/2018 FORMULIR PENDAFTARAN YHSGD - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-yhsgd 9/9
Yayasan Haji Sabih Goenadjaya DikoesoemahDESA SIBERAKUN KECAMATAN BENAI KAB. KUANTAN SINGINGI
PROVINSI RIAU
SEKRETARIAT : Dusun Barat RT/RW-01/01 SiberakunKec. Benai Kab. Kuantan Singingi Kode Pos 29562
Telepon / Hp : 0852-7803-5719 – 0852-6523-9537
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ALIS HERIANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Siberakun, 27 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Alamat : Dusun Tengah Siberakun Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi
Pekerjaan : Swasta
Nomor Telp / Hp : 0852-7474-7534
Bersedia untuk menjalankan program kerja dengan rasa penuh tanggung jawab serta mematuhi
segala keputusan dan peraturan Yayasan Haji Sabih Goenadjawa Dikoesoemah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangandengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari ppihak manapun.
Benai, 20 November 2011
ALIS HERIANTO
top related