formulir pendaftaran siswa baru tahun ajaran fileformulir pendaftaran siswa baru tahun ajaran :...

A. DATA SISWA

1. Nama Lengkap : __________________________________

2. Tempat dan Tanggal lahir : __________________________________

3. Jenis Kelamin : __________________________________

4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : __________________________________

5. Nomor Ijazah / Tahun Lulus : ______________________ / __________

6. Nomor Peserta Ujian Nasional : __________________________________

7. Anak Ke : __________________________________

8. Status dalam Keluarga : Anak kandung / Anak Tiri

9. Jumlah Saudara : Kandung : _____________orang Tiri : ____________orang

10. Alamat Lengkap : Jln. / Kp. : ________________________ RT / RW : _________

Des. : __________________ Kec. : _____________________

B. SEKOLAH ASAL

1. Nama Sekolah / Madrasah Asal

2. Alamat : __________________________________________________

: __________________________________________________

D. ORANG TUA / WALI

1. Nama Orang Tua : Ayah : ___________________ Ibu : _____________________

2. Umur : Ayah : ___________________ Ibu : _____________________

3. Agama : Ayah : ___________________ Ibu : _____________________

4. Pendidikan Terakhir : Ayah : ___________________ Ibu : _____________________

5. Pekerjaan : Ayah : ___________________ Ibu : _____________________

6. Alamat : __________________________________________________

______________________ Telp. / Hp. ___________________

7. Nama Wali : __________________________________________________

8. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

9. Pekerjaan : __________________________________________________

10. Alamat : __________________________________________________

______________________ Telp. / Hp. ___________________

E. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. FC STTB, SKHUN, Akte Kelahiran : Sudah Belum @ tiga lembar

2. Pas Photo (3x4) dan (2x3) : Sudah Belum @ tiga lembar

3. Mengikuti Tes Masuk : Lulus Dipertimbangkan Tidak Lulus

Persyaratan nomor 1 dan 2 dimasukkan kedalam map

( MI warna Merah, Diniyah warna Kuning, MTs. Warna Biru, Mu’alimien warna Hijau )

Orang Tua Santri

( _____________ )

Kutawaringin, _____________ 20__Bagian Pendaftaran

( _____________ )

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARUTahun Ajaran : _________________

Nomor Pendaftaran :

C. DITERIMA DI PESANTREN INI

1. Di Kelas : __________________________________________________

2. Pada Tanggal : __________________________________________________

3. No. Surat Pindah : __________________________________________________

PESANTREN PERSIS 106

Pas Foto3 X 4

Ibtidaiyah (MI) Diniyah Tsanawiyah (MTs.) Mu’alimien/MA

Jln. Soreang Cipatik KM. 3 No. 93 Kp. Kopo Ds. Kopo Kec. Kutawaringin Kab. Bandung 40951 022-5880762 Website. www.persis106.com

KOPO - KUTAWARINGIN