formulir pendaftaran penerimaan peserta didik … · formulir pendaftaran penerimaan peserta didik...

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA

Jl. Ciputat Raya, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, Telp. 021-7690283, Fax. 021-7697795

Website : man4jkt.kemenag.go.id Email : man4jkt@kemenag.go.id

DATA PENDAFTAR

Tulislah Identitas Diri Anda pada Kolom Isian yang Tersedia dengan Data yang Benar !

Nama Lengkap :

Penulisan Nama Harus Menggunakan Huruf Kapital dan Sesuai dengan Ijazah / Akta Kelahiran.

Tempat / Tanggal Lahir : / - - (tgl-bln-thn)

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan

Alamat Rumah :

No : RT : RW :

Kelurahan : Kecamatan :

Kabupaten / Kota : Provinsi :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :

Nomor Telepon : :

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :

MTs / SMP Asal :

Pilihan Peminatan *) : Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam (MIA) Catatan :

Ilmu-Ilmu Sosial (IIS) Selain Ditentukan oleh Pilihan di Samping, Peminatan juga Ditentukan Berdasarkan Hasil Tes -

Ilmu Bahasa dan Budaya (IBB) Akademik, Tes Psikologi dan Wawancara

Ilmu-Ilmu Keagamaan (IIK)

Prestasi yang Pernah Diraih : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

LAMPIRAN

Lampiran Dokumen Pendukung yang Diperlukan :

1. Surat Keterangan Sebagai Siswa Aktif yang Sedang Belajar di Kelas IX dari MTs / SMP Asal;

2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar);

3. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar);

4. Hasil Tes Psikologi Terbaru yang Memuat IQ, Gaya Belajar, Minat, Kepribadian dan Saran Penjurusan / Peminatan Program Studi;

5. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm (4 lembar);

6. Fotokopi Piagam Penghargaan / Sertifikat Juara Lomba Akademik / Non-Akademik Minimal Tingkat Kabupaten / Kota (jika ada).

Mengetahui

PAS FOTO

*) Beri Tanda X pada Kolom yang Dipilih !

No. Dokumen : MA-FR-06-01-05 Tanggal Terbit: 01-10-2010 No. Revisi: 02 Hal: 1/1

Kota / Kab. :

Nomor Hp.

Lomba :

Lomba :

Lomba :

Lomba :

Lomba :

Lomba :

Tingkat :

........................................................ ................................................................

Calon Peserta Didik Baru,

Jakarta, ....................................................

Orang Tua Calon Peserta Didik Baru,

Juara ke : Tingkat :Lomba :

Tingkat :

Juara ke : Tingkat :

Tingkat :Juara ke :

Juara ke :

Juara ke : Tingkat :

Juara ke :

Juara ke :

Nomor Test

...........................................

(diisi oleh panitia)

3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4

Tingkat :