formulir pendaftaran penerimaan peserta didik … · formulir pendaftaran penerimaan peserta didik...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA
Jl. Ciputat Raya, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, Telp. 021-7690283, Fax. 021-7697795
Website : man4jkt.kemenag.go.id Email : [email protected]
DATA PENDAFTAR
Tulislah Identitas Diri Anda pada Kolom Isian yang Tersedia dengan Data yang Benar !
Nama Lengkap :
Penulisan Nama Harus Menggunakan Huruf Kapital dan Sesuai dengan Ijazah / Akta Kelahiran.
Tempat / Tanggal Lahir : / - - (tgl-bln-thn)
Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan
Alamat Rumah :
No : RT : RW :
Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten / Kota : Provinsi :
Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :
Nomor Telepon : :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
MTs / SMP Asal :
Pilihan Peminatan *) : Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam (MIA) Catatan :
Ilmu-Ilmu Sosial (IIS) Selain Ditentukan oleh Pilihan di Samping, Peminatan juga Ditentukan Berdasarkan Hasil Tes -
Ilmu Bahasa dan Budaya (IBB) Akademik, Tes Psikologi dan Wawancara
Ilmu-Ilmu Keagamaan (IIK)
Prestasi yang Pernah Diraih : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LAMPIRAN
Lampiran Dokumen Pendukung yang Diperlukan :
1. Surat Keterangan Sebagai Siswa Aktif yang Sedang Belajar di Kelas IX dari MTs / SMP Asal;
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar);
3. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar);
4. Hasil Tes Psikologi Terbaru yang Memuat IQ, Gaya Belajar, Minat, Kepribadian dan Saran Penjurusan / Peminatan Program Studi;
5. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm (4 lembar);
6. Fotokopi Piagam Penghargaan / Sertifikat Juara Lomba Akademik / Non-Akademik Minimal Tingkat Kabupaten / Kota (jika ada).
Mengetahui
PAS FOTO
*) Beri Tanda X pada Kolom yang Dipilih !
No. Dokumen : MA-FR-06-01-05 Tanggal Terbit: 01-10-2010 No. Revisi: 02 Hal: 1/1
Kota / Kab. :
Nomor Hp.
Lomba :
Lomba :
Lomba :
Lomba :
Lomba :
Lomba :
Tingkat :
........................................................ ................................................................
Calon Peserta Didik Baru,
Jakarta, ....................................................
Orang Tua Calon Peserta Didik Baru,
Juara ke : Tingkat :Lomba :
Tingkat :
Juara ke : Tingkat :
Tingkat :Juara ke :
Juara ke :
Juara ke : Tingkat :
Juara ke :
Juara ke :
Nomor Test
...........................................
(diisi oleh panitia)
3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4
Tingkat :