formulir pendaftaran offline lomba esai sinaps 2015

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERANBADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Jalan Kalimantan 37 Kampus Telgal Boto Telp/Fax. (0331) 337877Jember 68121 E-mail : bemoffkuj@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN OFFLINE LOMBA ESAI SINAPS 2015

Nomor Pendaftaran : ...............

Judul Esai* : .........................................................................................................

Nama Peserta : .........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................

Asal Sekolah : .........................................................................................................

Alamat Sekolah : .........................................................................................................

No.HP : .........................................................................................................

e-Mail : .........................................................................................................

Kelengkapan Pendaftaran* : Formulir Pendaftaran Foto berwarna 3x4

Fotokopi Kartu Pelajar Uang Pendaftaran

Cara Pendaftaran Offline* : Kolektif

Individu

............, ................................... 2015

Peserta

( )

*Tidak wajib diisi. Karya dikirimkan ke sinapsfkuj2015@gmail.com sesuai ketentuan.

NB: Periksa kembali dengan teliti. Panitia tidak bertanggung jawab atas kesalahan penulisan.

Foto