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FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU MADRASAH IBTIDAIYAH KERTAHAYU 2 0265-2733587 e-mail: mikertahayu2@gmail.com

A. KETERANGAN ANAK :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Nama Panggilan : ...................................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

4. Tempat, Tanggal lahir : ...................................................................................

5. Agama : ...................................................................................

6. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)

7. Anak Nomor ke- : ..................................(dari saudara kandung)

8. Banyak Saudara kandung : ...................................................................................

9. Banyak Saudara tiri : ...................................................................................

10. Banyak Saudara angkat : ...................................................................................

11. Bahasa sehari-hari : ...................................................................................

12. Berat badan : ...................................................................................

13. Tinggi badan : ...................................................................................

14. Golongan Darah : ...................................................................................

15. Penyakit yang pernah di derita : ...................................................................................

16. Alamat tinggal, No Telepon : .......................................... RT/RW ........... / ............

................................................................................... ................................................................................... 17. Tinggal pada : Ayah / Ibu / Ayah-Ibu / Wali / Lainnya *)

B. ORANG TUA / WALI ( No. 20 hanya di isi jika anak tinggal dengan wali)

18. Nama Ayah Kandung : ...................................................................................

- Pendidikan terakhir : ...................................................................................

- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................

19. Nama Ibu Kandung : ...................................................................................

- Pendidikan terakhir : ...................................................................................

- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................

20. Nama Wali : ...................................................................................

- Pendidikan terakhir : ...................................................................................

- Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................

- Hubungan dengan anak : ...................................................................................

C. ASAL MULA ANAK

21. Asal anak : Rumah tangga / TK / RA / Pindahan *)

- Nama TK / RA : ...................................................................................

- Tahun dan No Ijazah : ...................................................................................

- Lama belajar : ...................................................................................

22. Pindahan dari :

- Nama Sekolah asal : ...................................................................................

- tanggal : ...................................................................................

- dari kelas : ...................................................................................

- No. Induk / NISN : ...................................... / ..........................................

23. Diterima di Sekolah ini :

- tanggal : ...................................................................................

- di kelas : ...................................................................................

Catatan :

*) Lingkari yang sesuai. Pamarican, .......................................... 20...... Data harus sesuai Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran (dilampirkan) Kepala Madrasah Orang tua / Wali

( ............................................. )

NIP : ...............................

Nomor Statistik Madrasah

1 1 1 2 3 2 0 7 0 1 0 4