formulir pendaftaran ilmu komunikasi
Post on 19-Oct-2021
7 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Pas Foto Berwarna
Ukuran 4 X 6 H
(diisi oleh pelamar)
No Pendaftaran :
(Diisi oleh petugas)
Alamat Kampus : Jl. PANCAKA NOMOR 7B MATARAM
Telepon / Fax. (0361)628382
PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI (IAHN) GDE PUDJA
MATARAM 2021
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………
2. NIP (PNS) : ……………………………………………
NIK (Swasta) : ……………………………………………
3. Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………
4. Agama : ……………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………
6. Status Perkawinan : ……………………………………………
7. Alamat
a. Alamat Rumah : ……………………………………………
……………………………………………
Telepon ……………….Fax/E-mail ………………
HP : ............................................................
b. Instansi Tempat Bekerja : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telepon : ………………Fax/E-mail ……………….
c. Alamat Koresponden : ……………………………………………
……………………………………………
Telepon : ………………........................................
Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai calon karyasiswa/mahasiswa
Baru Program Studi Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU pada IAHN Gde
Pudja Mataram Tahun Akademik 2021/2022.
Bersama ini saya lampirkan surat/keterangan sebagai berikut :
No. Surat / Keterangan Ada Tidak Ada
1. Bukti pembayaran pendaftaran sebesar Rp 250.000,00 dibayarkan langsung melalui Bendahara Penerima PNBP IAHN Gde Pudja Mataram.
2. Salinan ijasah sarjana (S1) yang telah disahkan
3. Foto copy transkrip nilai akademik yang telah disahkan
4. Riwayat hidup, Pendidikan dan Pekerjaan (Form A)
5. Proyeksi Keinginan (Form B)
6. Portofolio Rencana Penelitian Tesis ( Form C )
7. Lampiran Data Akademik ( Form D )
8. Surat Rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon ( Form E)
9. Surat Keterangan Jaminan sanggup membiayai studi sampai selesai, baik dari lembaga sponsor maupun dari biaya sendiri ( Form F dan G)
10. Surat ijin/tugas belajar dari lembaga sponsor/instansi. (Form H)
11 Surat Pernyataan kesediaan memberikan sumbangan (Form I dan J)
12 Seluruh berkas harap dimasukan sesuai dengan urutanya Di dalam map sesuai dengan warna prodinya (Biru)
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan oleh pengelola Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU
IAHN Gde Pudja Mataram dalam mengadakan seleksi bagi pelamar.
……………, …………….….
Pelamar,
…………………………….... NIP / NIK. …………………
FORM A :
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
A. RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kodya
e. Propinsi
f. Telepon
: ………………………………………………. : ………………………………………………. : (Pria / Wanita) : ………………………………………………. : (Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda) : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………….
B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal Setelah SLTA
(Lampirkan salinan ijasah transkrip akademis yang sudah dilegalisir, rangkap 1)
No. UNIVERSITAS / JURUSAN TAHUN IJASAH
PERGURUAN TINGGI MULAI SELESAI GELAR NAMA DAN TEMPAT
2. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus Ilmiah
(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir / sertifikat, rangkap 1)
No. NAMA DAN TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA PENDIDIKAN
3. Penguasaan Bahasa Asing
LISAN TULISAN
NAMA BAHASA
MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS
B S K B S K B S K B S K
B = BAIK S = SEDANG
K = KURANG
C. PEKERJAAN (INI MENURUT CALON)
1. Dosen Tetap :
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ……………………………
Menjabat jabatan struktural/Ketua lab / jurusan : (Ya / tidak)
Jabatan fungsional : (Asisten / Lektor Muda / Lektor / Lektor Kepala)
2. Karyawan (bukan Dosen)
Jenis pekerjaan : ……………………………………………………
Jabatan struktural : ……………………………………………………
Tahun mulai kerja di instansi tempat kerja : ………………………………
Alamat kantor : ……………………………………………………
3. Kegiatan lain yang pernah anda lakukan
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Catatan : semua keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, dan pengelola Program
Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram
dapat melakukan pengecekan bilamana perlu.
FORM B :
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Magister (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram adalah sebagai berikut : (Uraikan
secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas
lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU
IAHN Gde Pudja Mataram adalah:
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan Program Magister (S2) Ilmu
Komunikasi Hindu IAHN Gde Pudja Mataram adalah :
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
FORM C : PORTOFOLIO RENCANA PENELITIAN TESIS
Buatlah uraian ringkas mengenai rencana penelitian tesis yang akan saudara teliti
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh derajat magister (S2) yang relevan dengan
bidang kosentrasi yang ada di Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU
IAHN Gde Pudja Mataram. Uraikan secara ringkas tentang rencana penelitian (tesis)
saudara sesuai dengan unsur-unsur berikut.
1. Rencana judul penelitian
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
2. Tujuan Penelitian
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
3. Manfaat Penelitian
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
4. Cara Penelitian (Metode Penelitian)
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
5. Prediksi Temuan Hasil Penelitian
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
FORM D :
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1) Transkrip Akademik Pendidikan sarjana (S1)
(Menurut format Almamater dan dilegalisir)
2) Sertifikat pelatihan, seminar, lokakarya yang diperoleh
Nama Pelatihan / seminar / Instansi Pemberi Tahun Lokakarya Sertifikat / Piagam
………………………………………….. …………………..……………. ………..
………………………………………….. ……………..…………………. ………..
3) Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun
HASIL PENELITIAN
Judul Tahun selesai
………………………………………………………………………… ……………
………………………………………………………………………… ……………
………………………………………………………………………… ……………
………………………………………………………………………… …………...
HASIL PENERBITAN
Judul Buku Tahun terbit
………………………………………………………………………… …………… ………………………………………………………………………… …………….
Judul Artikel Tahun terbit
……………………………………………………………………….. ……………
………………………………………………………………………. … ……………
…
4). Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun.
Mata Kuliah Semester Tahun
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
………………………………… ……………………. …………….
6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur (R/K/D) ………………………………..
Pembantu R/K/D ………………………………..
Dekan ………………………………..
Pembantu Dekan ………………………………..
Ketua Jurusan ………………………………..
Sekretaris Jurusan ………………………………..
Ketua Lembaga/Pusat ………………………………..
FORM E :
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)
ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN GDE PUDJA MATARAM
Perhatian : Penilaian Kelayakan Akademik ini diisi oleh recomender dan pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang anda dinilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang anda dinilai
1. Nama Lengkap : ---------------------------------------------------------------
2. NIP/No. Yayasan : ---------------------------------------------------------------
3. Program Studi yang diikuti : ------------------------------------------------------------
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai bawahan : Selama …………..tahun
b. Sebagai mahasiswa : Selama …………..tahun
c. Sebagai kolega : Selama …………..tahun
5. Berikan penilaian saudara menurut keadaaan sebenarnya mengenai kemampuan-
kemampuan pelamar Sepanjang pengetahuan Saudara seperti yang dikemukakan di
bawah ini, dengan memberikan tanda silang yang sesuai dengan penilaian saudara,
dan mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
Kriteria A. KEMAMPUAN DAN MINAT
Sangat
Sangat AKADEMIK Kurang Cukup Baik Kurang Baik
1. Kemampaun berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis).
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
3. Minat dan kebiasaan membaca 4. Produktivitas kerja (dilihat
dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan).
5. Dedikasi terhadap pekerjaan atau profesi
6. Kecermatan dalam bekerja
7. Kesanggupan bekerja secara mandiri
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN 1. Motivasi
2.Ketangguhandalam menghadapi kesulitan.
3. Disiplin
4. Tanggung jawab
5. Objektivitas / inisiatif
6. Kreativitas
7. Kepercayaan pada diri sendiri
8. Penyesuaian diri
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL
1. Kesediaan bekerja sama
2. Kesediaan membantu
3. Penghargaan terhadap nilai /
etika akademik.
4. Kejujuran
D. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan baik
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
E. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia diminta pertimbangan
Tidak bersedia diminta pertimbangan
F. Pemberi rekomendasi :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Tanda tangan pemberi rekomendasi
(…………………………………)
Catatan : Rekomendasi ini diisi oleh atasan langsung, apabila dari Instansi pemerintah
Rekomendasi ini harap dikirim langsung ke Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, dengan amplop yang disediakan.
FORM F :
SURAT PERNYATAAN CALON DENGAN BIAYA INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
NIP : …………………………….(bagi PNS/Peg./DPK)
NIK : ……………………………. (bagi PTS).
menyatakan bahwa selama proses Lamaram Program Program Magister (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, saya menyatakan bahwa biaya studi
selama pendidikan S2 ditanggung oleh :
Nama Instansi / Sponsor : …………………………………………………….
Alamat Instansi/Sponsor : …………………………………………………….
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi / sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi pada Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN
Gde Pudja Mataram.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
…………………….
FORM G : SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
DENGAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran
dan Pendidikan Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja
Mataram, saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 ditanggung oleh :
Nama
Alamat
Tempat/tanggal Lahir
NIP
NIK
: ………………………………………………….. : ……………………………………………………
…………………………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………(bagi PNS/Peg./DPK) : ……………………………(bagi PTS).
Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai saya menyelesaikan studi pada Program
Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram.
Demikian surat pernyataaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
…………………….
FORM H :
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2)
ILMU KOMUNIKASI HINDU DENGAN BIAYA INSTANSI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan
bidang ilmu, saya menugaskan kepada :
1. Nama Lengkap : ……………………………………………….
2. NIP/NIK : ……………………………………………….
3. Tanggal/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
4. Jenis Kelamin : (Pria / Wanita)
5. Agama : ……………………………………………….
6. Tempat Kerja : ……………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………….
8. Jabatan : ……………………………………………….
untuk mengikuti perkuliahan pada Program Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI
HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, sesuai Bidang Konsentrasi yang ada .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………., ……………………...............................
( ___________________________ )
NIP/NIK :
Catatan :
* Pernyataan penugasan dapat dilengkapi setelah yang bersangkutan dinyatakan lulus dan melakukan pendaftaran ulang
FORM I : SURAT PERNYATAN
KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN UNTUK BIAYA MATRIKULASI DAN ORIENTASI PROGRAM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
No.Pendaftaran : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program
Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, maka selain
membayar SPP yang ditentukan oleh Pengelola Program Magister (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, saya bersedia memberi Sumbangan
untuk kegiatan matrikulasi dan orientasi program dengan besaran biaya Penyelenggaraan
Matrikulasi Rp. 850.000,-.
Sumbangan tersebut saya berikan untuk membantu program studi dalam
memberikan matrikulasi dan orientasi program terkait dengan mata kuliah tertentu,
mengingat tidak tersedianya dana yang bersumber dari DIP, DIK, DIK-S untuk
melaksanakan kegiatan yang dimaksud. Sumbangan tersebut akan saya bayar pada saat
mendaftar kembali setelah diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………, ……………………..
Karyasiswa,
______________________________
(Nama terang dan tanda tangan)
FORM J :
SURAT PERNYATAN KESEDIAAN MEMBERIKAN SUMBANGAN
DANA PARTISIPASI PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………….
No.Pendaftaran : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai karyasiswa di Program
Magister (S2) ILMU KOMUNIKASI HINDU IAHN Gde Pudja Mataram, maka selain
membayar SPP yang ditentukan oleh Ketua Program Studi Magister (S2) ILMU
KOMUNIKASI HINDU, saya bersedia memberi Sumbangan Dana Partisipasi
Pendidikan (SDPP) untuk kelancaran belajar mengajar sebesar Rp. 1.000.000,00/tiap
semester.
Sumbangan Dana Partisipasi akan saya bayar setiap awal semester (bersamaan
dengan pembayaran SPP pada saat herregistrasi setiap semester).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………, ……………………..
Karyasiswa,
______________________________
(Nama terang dan tanda tangan)
top related