formulir pemantauan kejadian penyulit tranfusi bdrs.doc

8/18/2019 Formulir Pemantauan Kejadian Penyulit Tranfusi BDRS.doc

1/2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ENDEJL. PROF. Dr. W.Z. YOHANES ENDE

FORMULIR A

PEMANTAUAN KEJADIAN PENYULIT KARENA TRANFUSI DARAH

Identitas Pasien dan Data Tranfsi Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)

 Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “! bila " dan di bawah huruf “#! bila #I$"%&

 Nama : ____________________________ No.RM / Register : ______________ / _______________ 

Jns. e!. / "sia : #aki$!aki/%erempuan& ____ thn/b!n/hr 'inggi / erat : ____________ m / ___________ kg

Pern"ataan Y T Pern"ataan Y T

%ernah men*a!ani transp!antasi sebe!umnya   %ernah hami! sebe!umnya  

%ernah tranfusi darah sebe!umnya   %ernah dinyatakan a!ergi terhadap susu sapi  

%ernah ter*adi: +ntibodi tidak terdeteksi dengan metode pretranfusi yang standar di!akukan  

 Nama dokter yang meminta di!akukan tranfusi darah _______________________________________________________________ 

Data Kant#n$ Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah) Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) 'ada 'ernyataan yang sesuai&

Pern"ataan Kant#n$ I Kant#n$ II Kant#n$ III Kant#n$ I% Kant#n$ %

 Nomor antong Darah

,o!ongan Darah A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & ( A & ' & A' & (

 Nama omponen Darah

Jum!ah / -o!ume yang diberikan _________ _________ _________ _________ _________

 Nama pasien sudah ook a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak a 0 'idak

Diberikan pada 'angga! / Jam / / / / /

 Nama %etugas / 'td. %etugas / / / / /

Data Pen")it Tranfsi Dara! (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah) Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “! bila " dan di bawah huruf “#! bila #I$"%&

Pern"ataan T$) Ja* Y T Pern"ataan T$) Ja* Y T

"rtikaria yang se!uruh tubuh    Nyeri dada / punggung / perut  

1erangan asma bronkia!    Nyeri pada daerah yang ditranfusi  

%erdarahan menye!uruh   +nuria atau o!iguria  

2emog!obinuria   2iperbi!irubinemia  

1yok (M+%345) / nadi 6 7558/mnt / pernafasan berat / tekanan darah turun dengan epat  

Demam 6 95; / kenaikan suhu 6 75; disertai menggigi! / facial flushing   

A+a,i)a ada -eadian +en")it tranfsi dara!/ isi)a! ,a$ian ,eri-t ini0

Pern"ataan T$) Ja* Y T

%ertama ka!i< ke*adian di!aporkan pada dokter ______________________________________ (sebutkan=)  

e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)  

e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)  

e*adian ini sudah di!aporkan kepada D%J% _______________________________________ (sebutkan=)  

e*adian ini sudah di!aporkan kepada unit DR1 >nde  

1atatan )ain2)ain0

8/18/2019 Formulir Pemantauan Kejadian Penyulit Tranfusi BDRS.doc

2/2