formulir pelayanan kerohanian
Post on 23-Dec-2015
40 Views
Preview:
DESCRIPTION
formulir pelayanan kerohanian
TRANSCRIPT
Formulir Permintaan Kerohanian
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien:
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/
kepercayaan.................
Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:
Nama :
No.RM :
Umur :
Alamat :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Makassar,
.......................................... Yang menyetujui
(........................................) (..........................................)
top related