formulir mahasiswa kerjasama (1)

Formulir Beasiswa D3, S1, S2 (bagi mahasiswa lama)Program Kerjasama Pemprov. Kaltim(ITK,ISBI,STTD,STT-PLN, UNHAN dll)

Hal: Permohonan Bantuan BeasiswaKepada Jenjang D3 ,S1,dan S2 Yth. Gubernur Kaltim Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltimdi -SamarindaYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Lengkap:No. KTP:Tempat/Tgl Lahir:Alamat Sesuai KTP:Alamat Sekarang:Alamat E-mail:No. HP:Perguruan Tinggi:Jenjang:Jurusan:Program Studi:Semester:NIM/NIRM:IP Komulatif :Nama Bank:No. Rekening:Nama Bapak:Nama Ibu:Alamat Orang Tua/HP:Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :1. Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );1. Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;1. Foto Copy KTP, Kartu mahasiswa sebanyak 1 lembar;1. Foto Copy Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh perguruan tinggi (bagi mahasiswa semester 2 keatas);1. Foto Copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh perguruan tinggi (bagi mahasiswa semester 2).1. Foto Copy Passport dan Visa bagi mahasiswa Rusia.

.2015