formulir audit hand hygiene

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA PETUGAS

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-

30’HW: 40-

60’DOKTERPERAWAT/BIDANNAKES LAINMAHASISWA

Keterangan :1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol maka waktunya 20-30’ 3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60’ 4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya

Cuci tangan X 100 % Jumlah Item

LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Sebelum Kontak dengan Pasien2. Sebelum melakukan tindakan tindakan

aseptic3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien4. Sesudah Kontak dengan Pasien5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar

Pasien

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA PETUGAS

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )MASKER HANDSCOON CELEMEK/

APRONALAS KAKI KHUSUS

GOOGLE TOPI

DOKTERPERAWAT/BIDANNAKES LAINMAHASISWA

Keterangan :1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya

Cuci tangan X 100 % Jumlah Item

3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas