formulir audit hand hygiene
DESCRIPTION
KESEHATANTRANSCRIPT
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
PETUGAS NAMA PETUGAS
MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-
30’HW: 40-
60’DOKTERPERAWAT/BIDANNAKES LAINMAHASISWA
Keterangan :1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol maka waktunya 20-30’ 3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60’ 4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 % Jumlah Item
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Sebelum Kontak dengan Pasien2. Sebelum melakukan tindakan tindakan
aseptic3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien4. Sesudah Kontak dengan Pasien5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Pasien
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) RSUD KARDINAH TEGAL
FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :
PETUGAS NAMA PETUGAS
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )MASKER HANDSCOON CELEMEK/
APRONALAS KAKI KHUSUS
GOOGLE TOPI
DOKTERPERAWAT/BIDANNAKES LAINMAHASISWA
Keterangan :1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 % Jumlah Item
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas