format pengkajian maternitas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

---------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA NIFAS

Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :RS / PUSKESMAS : Dokter :

A. BIODATA ISTRI SUAMI

1. Nama : …………………………………………………………….2. Umur : …………………………………………………………….3. Agama : …………………………………………………………….4. Pendidikan : …………………………………………………………….5. Pekerjaan : …………………………………………………………….6. Alamat : …………………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2. Riwayat penyakit sekarang……

…………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………….3. Riwayat Kesehatan dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….4. Riwayat kesehatan keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT OBSTRETRIRiwayat kehamilan sekarang1. Gravida………….Para…….….Abortus………………2. Umur kehamilan :

………………………………………………………3. Taksiran persalinan :………………………………………………………4. ANC / Ante Natal Care :

………………………………………………………5. Masalah kesehatan :………………………………………………………

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan P A Umur Kehamilan Tgl / th partus Penolong Jenis

Persalinan Persalinan

Riwayat Anak Dan Keadaan NifasANAK NIFAS

JK BB PB Keadaan Lahir Umur Sekarang

Laktasi Perdarahan Infeksi

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Tanggal Persalinan : ……………………

jam……………………………2. Tipe persalinan :

………………………………………………..........3. Lama persalinan

a. Kala I : ……………………………………………………..

b. Kala II : ……………………………………………………..

c. Kala III : ……………………………………………………... Jumlah : ……………………………………………………...

4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...

5. Penyulit persalinan : ……………………………………………………...

6. Keadaan bayia. Jenis Kelamin : ……………………………………………...............b. Berat badan lahir : ……………………………………………...............c. Panjang badan : ……………………………………………...............d. APGAR SCORE : 1’…………………..5’…………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum / kesadaran:

…………………………………………………….2. Tanda vital :

………………………………………………………3. Kepala :

………………………………………………………

a. Rambut :………………………………………………………b. Mata :………………………………………………………c. Hidung :………………………………………………………d. Telinga :………………………………………………………e. Mulut :………………………………………………………f. Leher : ……………………………………………………...

4. Thoraka. Bentuk thorak : ……………………………………………………...b. Pernafasan : ……………………………………………………...c. Tanda – tanda kesulitan bernafas :…………………………………………..d. Pemeriksaan Jantung : ……………………………………………..e. Pemeriksaan Payudara : ……………………………………………..f. Masalah khusus pada payudara: ……………………………………..

5. Abdomena. Bentuk Abdomen : ……………………………………………………..b. Striae gravidarum : ……………………………………………………..c. Luka Operasi : ……………………………………………………..d. Diastasis Rektus abdominalis : ……………………………………………..e. Peristaltik Usus : …………………………………………….f. TFU : …………………………………………….g. Konsistensi : …………………………………………….h. Kontraksi Uterus : ……………………………………………..

6. Genitalia Vulva

a. Oedema : ……………………………………………………...b. Varises :

……………………………………………………... Perineum

c. Utuh / luka : ……………………………………………………...

d. Episiotomi : ……………………………………………………...

e. Jahitan : ……………………………………………………...

f. Tanda REEDA :………………………………………………………Lokiaa. Jumlah :b. Jenis/warna :c. Konsistensi :d. Bau :AnusIritasi : …………………………………………………………….Haemoroid :

…………………………………………………………….7. Ekstremitas

a. Tangan : Odema :

……………………………………………………………. Varises :

…………………………………………………………….b. Kaki :

Odema : …………………………………………………………….

Varises : …………………………………………………………….

c. Homan Sign : + / -d. Masalah Khusus :……………………………………………………..

8. Aktivitas / Mobilisasia. Ambulasi kapan :

…………………………………………….b. Kegiatan Sehari – hari :

…………………………………………….c. Masalah dalam beraktivitas :

…………………………………………….d. Senam nifas :

…………………………………………….

F. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI RUMAH RS

1. Nutrisia. Nafsu makan :b. Pola makan :c. Gangguan makan :d. Pantangan :e. Masalah Khusus :

2. Eliminasi

a. BAK Frekuensi : Warna : Bau : Masalah Khusus :

b. BAB Frekuensi : Konsistensi : Warna : Bau : Konstipasi : Ya / Tidak Masalah Khusus :

3. Istirahat / tidura. Jumlah Jam Tidur :b. Gangguan tidur :c. Yang mempermudah tidur :d. Yang mempermudah bangun :

4. Personal Hygieneb. Mandi :c. Gosok gigi :d. Cuci rambut :e. Potong kuku :f. Perawatan payudara:g. Perawatan perineum:

F.DATA PSIKOLOGIS1. Hubungan dengan bayi : ……………………………………………….2. Sedih / gembira : ……………………………………………….3. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………….4. Masalah yang dipikirkan : ……………………………………………….5. Kebutuhan penkes

a. Manajemen laktasi : ya / tidakb. Personal hygiene : ya / tidakc. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidakd. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidake. Latihan dan aktivitas : ya / tidak

f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidakg. Imunisasi pada bayi : ya / tidakh. KB : ya / tidak

G. DATA PENUNJANGa. Pemeriksaan Lab.

Hb : Ht : Lecocyt : Lain – lain :

b. Foto Rontgen :c. USG / EKG :d. Lain – lain :

H. KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANGe. Manajemen laktasi : ya / tidakf. Personal hygiene : ya / tidakg. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidakh. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidaki. Latihan dan aktivitas : ya / tidakj. Pemberian makanan tambahan : ya / tidakk. Imunisasi pada bayi : ya / tidakl. KB : ya / tidak

H. TERAPI / PENGOBATAN ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Data ini didapat dari ………………

tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS

1. Data subjektif

2. Data objektif

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

---------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :RS / PUSKESMAS : Dokter :

A. BIODATA ISTRI SUAMI

1. Nama : …………………………………………………………..2. Umur : …………………………………………………………..3. Agama : …………………………………………………………..4. Status Perkawinan : ……………………………………………………………5. Pendidikan : ……………………………………………………………6. Pekerjaan : …………………………………………………………..7. Alamat : …………………………………………………………..

A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama / alasan masuk RS

……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….

2. Riwayat Penyakit Sekarang………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………3. Riwayat Kesehatan Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat haida. Menarche : …………………………………………………………….b. Siklus : …………………………………………………………….c. Teratur / tidak : …………………………………………………………….d. Lamanya : …………………………………………………………….e. Banyaknya : …………………………………………………………….f. Masalah / keluhan : …………………………………………………………….g. HPHT : ……………………………………………………………. Taksiran persalinan: …………………………………………………………….

6. Riwayat kontrasepsia. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai : ……………………………………b. Kapan dipakai : …………………………………………………………….c. Tujuan : …………………………………………………………….d. Kapan berhenti : …………………………………………………………….e. Alasan berhenti : …………………………………………………………….f. Rencana KB yang akan datang :

…………………………………………………………….

7. Hasil kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G P A Umurkehamilan

Tgl / th partus

Penolongpersalinan

Tipepersalinan

AnakJK BB Kead.lahir sekarang

Masalah waktu nifas : perdarahan / infeksi / anemia / …..

8. Riwayat pengobatan / rokok / alkohola. Obat yang sedang digunakan : ………………………………………….b. Kapan diberikan : ………………………………………….c. Tujuan pengobatan : ………………………………………….d. Cara pemberian : ………………………………………….e. Ketergantungan dengan alkohol / rokok : ya / tidakf. Jenis imunisasi yang digunakan : ………………………………………….

9. Masalah / keluhan yang dirasakan pasien

a. Nausea : ya / tidakb. Vomitus : ya / tidakc. Gangguan kencing : ya / tidakd. Sakit ulu hati : ya / tidake. Perdarahan : ya / tidakf. Kram pada kaki : ya / tidakg. Pusing / sakit kepala : ya / tidakh. Nyeri perut : ya / tidaki. Lelah : ya / tidakj. sakit pinggang : ya / tidak

B. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI : RUMAH RS

1. Istirahat / Tidur a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….

2. Personal hygienea. Mandi : ….X / harib. Gosok gigi : ….X / haric. Keramas : ….X /minggud. Vulva hygiene : …………….

3. Nutrisi Rumah RS

a. Nafsu makan :b. Pola makan :c. Gangguan makan :d. Pantangan :e. Masalah Khusus :

4. Eliminasi Rumah RS

a. BAK Frekuensi : …………………………… ………………………. Warna : …………………………… ………………………. Bau : …………………………… ………………………. Masalah : …………………………… ……………………….

b. BAB Frekuensi : …………………………… ………………………. Konsistensi : …………………………… ………………………. Warna : …………………………… ……………………….

Bau : …………………………… ………………………. Masalah : …………………………… ……………………….

5. Aktivitasa. Ada gangguan dalam bergerak : ………………………………………….b. Kegiatan sehari – hari : ………………………………………….c. Senam hamil : ………………………………………….

6. Masalah seksuala. Apakah ada perubahan pola: ………………………………………….b. Jenis perubahan : ………………………………………….c. Pada kehamilan keberapa : ………………………………………….d. Cara mengatasi : ………………………………………….

C. DATA PSIKOSOSIAL

1. Status psikologi : ………………………………………….

2. Penerimaan terhadap kehamilan :……………………………………….

3. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilana. Direncanakan : ………………………………………….b. Dilanjutkan : ………………………………………….c. Menerima / senang : ………………………………………….d. Jenis anak yang diharapkan : ………………………………………….e. Siapa yang penting bagi pasien : ………………………………………….f. Rencana menyusui : ASI / PASI

4. Kebutuhan pendidikan kesehatana. Perawatan payudara : Ya / Tidakb. Personal hygiene : Ya / Tidakc. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidakd. Perawatan bayi : Ya / Tidake. Informasi persalinan : Ya / Tidakf. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidakg. Kegiatan seksual : Ya / Tidakh. KB : Ya / Tidaki. Imunisasi : Ya / Tidak

D. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Kesadaran :………………………………………………………….. Keadaan umum :…………………………………………………………..

2. Tanda – tanda vitalTD …………… N ……………… R ……………….. S……..

3. Berat badanSebelum hamil ……………kg, sekarang ………………kgTinggi badan ……………. cm

4. Kepalaa. Bentuk : ………………………………………….b. Simetris : ………………………………………….

5. Rambuta. Warna / uban : ………………………………………….b. Distribusi : ………………………………………….c. Lesi : ………………………………………….d. Kebersihan Kulit Kepala :…………………………………..

6. Mataa. Konjungtiva : ………………………………………….b. Sklera : ………………………………………….

7. Hidunga. Mukosa : ………………………………………….b. Simetris : ………………………………………….c. Masalah : ………………………………………….

8. Gigi dan muluta. Karies : ………………………………………….b. Gigi berlubang : ………………………………………….c. Sariawan : ………………………………………….d. Lidah : ………………………………………….

9. Lehera. Kelenjar tiroid : ………………………………………….b. Vena jugolaris : ………………………………………….

10. Kulita. Warna : ………………………………………….b. Turgor : ………………………………………….c. Kekenyalan : ………………………………………….d. Luka / lesi : ………………………………………….e. Hiperpigmentasi : ………………………………………….

11. Dadaa. Jantung : …………………………………………b. Paru : …………………………………………c. Buah dada simetris/tidak : ………………………………………….d. Puting susu : ………………………………………….e. Konsistensi : ………………………………………….

f. Colostrum : ………………………………………….g. Hiperpigmentasi aerola : ………………………………………….h. Lain – lain : ………………………………………….

12. Abdomena. Pembesaran / TFU : ………………………………………….b. Striae : ………………………………………….c. Bekas Operasi : ………………………………………….d. Palpasi

Leopold I : …………………………………………. Leopold II : …………………………………………. Leopold III : …………………………………………. Leopold IV : ………………………………………….

e. Auskultasi Lokasi djj : …………………………………………. Frekuensi : …………………………………………. Teratur / tidak : ………………………………………….

13. EkstremitasTangan / kakia. Warna kuku : ………………………………………….b. Odema : ………………………………………….c. Varices : ………………………………………….d. Cacat : ………………………………………….

14. Anus : Haemoroid / tidak

15. Vulva :a. Odema : ………………………………………….b. Varices : ………………………………………….c. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………….d. Pemeriksaan dalam (k/p) : ………………………………………….

………………………………………….………………………………………….………………………………………….

E. PEMERIKSAAAN KHUSUS1. Laboratorium

a. Urin Protein : …………………………………………. Gula darah : …………………………………………. Test kehamilan : …………………………………………. Lain – lain : ………………………………………….

b. Darah

Hb : ………………………………………………………… Golongan darah : ………………………………………………. Lain – lain : …………………………………………………….

2. USG : ………………………………………………………………..

F. PENATALAKSANAAN / TERAPI ………………………………………….…………………………………………. ………………………………………….…………………………………………. ………………………………………….…………………………………………. ………………………………………….…………………………………………. ………………………………………….………………………………………….

Data ini didapat dari ………………tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS1. Data subjektif

2. Data objektif

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

---------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA INTRA NATAL

Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :RS / Puskesmas : Dokter :

A. BIODATA ISTRI SUAMI

Nama : ………………………………. …………………………..Umur : ………………………………. …………………………..Suku / bangsa : ………………………………. …………………………..Agama : ………………………………. …………………………..

Pendidikan : ………………………………. …………………………..Pekerjaan : ………………………………. …………………………..Alamat : ………………………………. …………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama / alasan masuk RS……………………………………………….

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..

2. Riwayat kesehatan sekarang………………………………………………. …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..3. Riwayat kesehatan dahulu……………………………………………….

………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..4. Riwayat kesehatan keluarga……………………………………………….

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..

5. Riwayat haida. Menarche : ………………………………………………………..b. Siklus : ……………………………………………………….c. Teratur / tidak : ……………………………………………………….d. Lamanya : ……………………………………………………….e. Banyaknya : ……………………………………………………….f. Masalah : ……………………………………………………….g. HPHT : ………………………………………………………h. HPL : ……………………………………………………….

6. Riwayat kontrasepsia. Tipe alat kontrasepsi yang lalu……………………………………………b. Kapan Dipakai…………………………………………………………….c. Tujuan…………………………………………………………………….

Alasan berhenti……………………………………………………………Masalah……………………………………………………………………

7. Obat – obatan yang biasa dipakai / riwayat alergi …………………………… ………………………………………………………………………………..8. Riwayat perkawinan

a. Usia kawin pertama : ……………………………………………..b. Perkawinan ke : ……………………………………………..c. Lama perkawinan : ……………………………………………..

C. POLA AKTIVITAS1. Istirahat / Tidur

a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….

b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….

c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….

2. Personal hygienea. Mandi : ….X / harib. Gosok gigi : ….X / haric. Keramas : ….X /minggud. Vulva hygiene : …………….

3. Nutrisi Rumah RS

a. Nafsu makan :b. Pola makan :c. Gangguan makan :d. Pantangan :e. Masalah Khusus :

4. Eliminasi Rumah RSa. BAK

Frekuensi : …………………………… ………………………. Warna : …………………………… ………………………. Bau : …………………………… ………………………. Masalah : …………………………… ……………………….

b. BAB Frekuensi : …………………………… ………………………. Konsistensi : …………………………… ………………………. Warna : …………………………… ………………………. Bau : …………………………… ………………………. Masalah : …………………………… ……………………….

5. Masalah seksuala. Apakah ada perubahan pola: ………………………………………….b. Jenis perubahan : ………………………………………….c. Pada kehamilan keberapa : ………………………………………….d. Cara mengatasi : ………………………………………….

D. DATA OBSTRETRIG…P….A…Jumlah anak hidup……………laki – laki……………….perempuan

Data Kehamilan Sekarang

G P A UK (Mg ) Tgl/Bln Thn Persalinan

Jenis Persalinan

BB Lahir Penolong Persalinan

Mengikuti Kelas Prenatal : Ya / TidakJumlah Kunjungan ANC pada kehamilan ini :Masalah kehamilan yang lalu :Masalah kehamilan sekarang :Rencana KB :Rencana penkes yang dibutuhkan saat ini :

Relaksasi/pernafasan/manfaat. Asi/ cara memberi Asi Menyusui yang benar : …………………………….. Perawatan payudara : ……………………………. Perawatan bayi baru lahir : ……………………………. Pemberian makanan tambahan : ……………………………. Imunisasi pada bayi : …………………………….

E. DATA PSIKOSOSIALa. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah kelahiran :…………………b. Setelah bayi lahir siapa yang akan membantu merawat bayi dirumah :……..

F. LAPORAN PERSALINANa. Pengkajian Awal, tanggal……………………jam…………………………..

Pemeriksaaan umumKeadaan umum :…………………….Kesadaran :…………………….Berat badan :…………………….Tinggi badan :…………………….TD : ………………… RR : ……………………….N : ………………… S : ……………………….

Pemeriksaan fisikInspeksi :Muka : ………………………………………………………..Leher : ………………………………………………………..Dada : ………………………………………………………..Perut : ………………………………………………………..Anggota gerak : ………………………………………………………..Vulva : ………………………………………………………..

Palpasi : Leopold I : ………………………………………………………..Leopold II : ………………………………………………………..Leopold III : ………………………………………………………..Leopold IV : ………………………………………………………..His : Intensitas : …………………………………..

Jarak / frekuensi :…………………………………..Lamanya : ………………………………….

Auskultasi : DJJ……..Lokasi………………………………….Frekuensi…………………..Teratur / tidak

Perkusi : ………………………………………………………..

Pengeluaran pervaginamJenis : darah / lendir darah / air ketubanTanggal / jam : …………………………………Jumlah : ………………………………….

Pemeriksaan dalam ,tanggal / jam :……………………………………

Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………

b. Tahapan dari Kelahiran KALA I

Tanda vital ibu : TD : ……………. RR : …………..N : ……………. S : …………..

Tanda / gejala : ……………………………………

Keadaan psikososial : ……………………………………

Kebutuhan klien yang spesifik : ……………………………………

Tindakan dan Pengobatan : ……………………………

Catatan observasi Tanggal/

jamTanda vital

( TD,N,RR,S)His

( frekwensi, lama,kekuatan )Djj

( frekwensi, teratur/tidak )Keadaan umum ibu, tindakan,dll

Lama kala I :……jam.... menit ( dari jam………..s/d…………….)

KALA II Mulai tgl / jam…………………………………………………… Tanda Vital : ………………………

Keadaan umum :…………………….Kesadaran :…………………….

Berat badan :…………………….Tinggi badan :…………………….TD : ………………… RR : ……………………….N : ………………… S : ……………………….

Tanda / gejala : ……………………………………. Kondisi psikososial : …………………………………….. Kebutuhan klien khusus : ……………………………………. Uraian Syair Persalinan 60 Langkah

Tanggal/Jam Mekanisme Pertolongan Persalinan

Lama kala II :…..jam…….menit ( dari jam………..s/d………….) Catatan Kelahiran

Bayi lahir jam :Nilai APGAR Menit I…………. Menit V……………………..Perineum ( utuh/ episiotomi/ruptur ), jika ruptur, tingkat………Bonding ibu dan bayi : …………………………………...Tanda – tanda vital : TD……….mmHg. Nadi…….x/menit.

Suhu …….C RR ………x/ menitPengobatan : ……………………………………….

KALA III Mulai tgl / jam : ……………………………………………

Tanda / gejala : …………………………………………..

Kondisi psikososial : …………………………………….

Kebutuhan klien khusus : …………………………………….

Pengobatan : ……………………………………………...

Metode kelahiran plasenta: ……………………………………

Lama kala III :……jam……..menit ( dari jam……….s/d………..) Jumlah perdarahan kala III : ………………………………. Pemeriksaan plasenta :

Kotiledon lengkap / tidakSelaput ketuban lengkap / tidakJumlah pembuluh darah : ……………arteri ………….VenaKelainan : …………………………………………………..Diameter plasenta : ……………………………………………………..Insersio tali pusat : sentral / lateral / marginalPanjang tali pusat : ……………………………………………………..Berat plasenta : ……………………………………………………..

KALA IV

Mulai Jam : Tanda vital ibu : TD : RR :

N : S :

Kondisi uterusTFU : ……………………………………….Kontraksi uterus : ……………………………………….

Kandung kemih : ………………………………………. Perdarahan …………………ml, Karakteristik ………….. Bonding ibu dan bayi : ……………………………….

Keadaan bayi Bayi lahir tgl / jam………………………………………… Jenis kelamin : ……………………………………….. Anak hidup / mati : ……………………………………….. Menghisap lendir : ………………………………………..

Apgar score : 1’…………..5’………………………. Anus : ………………………………………………. Suhu : ………………………………………………. Perawatan mata : ………………………………………. Perawatan tali pusat : ………………………………. Caput succedaneum / hematoma : ……………………….. Kelainan kongenital : ………………………………. Antropometri

BB : ……………………………….PB : ……………………………….Lingkar dada : ……………….Lingkar kepala : Sirk.Occipito frontalis…………………………….

Sirk.Sub ksipitobregmatika……………………….Sirk.Mento oksipitalis …………………………….

Pengobatan : ……………………………….

Identitas bayi : ……………………………….

c. Kesimpulan persalinan ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari ………………tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS1. Data subjektif

2. Data objektif

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

--------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Mrs tgl / jam : Diagnosa medis :RS / Puskesmas : Dokter :

A. BIODATA ISTRI SUAMI

Nama :Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :Diagnosa Medis :No Register :MRS/Tgl Pengkajian :

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama / alasan masuk RS :

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Riwayat kesehatan dahulu :

4. Riwayat kesehatan keluarga :

5. Riwayat haida. Menarche : ……………………………….b. Siklus : ……………………………….c. Teratur / tidak : ……………………………….d. Lamanya : ……………………………….e. Banyaknya : ……………………………….f. Masalah : ……………………………….

6. Riwayat kontrasepsia. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai……………………….b. Kapan dipakai……………………………….c. Tujuan………………………………………………………………

……d. Kapan berhenti…………………………

alasan…………………………..C. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan umum :2. Tanda vital

TD : RR :N : S :

3. Kulit

Warna :Kekenyalan :Turgor :Luka :Kelainan Lain :

4. RambutWarna :Distribusi :Kelainan Lain :

5. LeherKelenjar tiroidVena jugolaris

6. MataConjungtiva :Sklera :Pupil :

7. Mammae / payudaraBentuk :Kekenyalan :Benjolan :Nyeri tekan :

8. Abdomena. Inspeksi

Permukaan perut :Bentuk perut :Luka bekas operasi :

b. PalpasiLokasi nyeri :Bagian perut yang tegang :

c. Auskultasi Bising usus : Bising aorta : Bising tali pusat : Denyut jantung janin :d. Benjolan pada perut

Posisi :Ukuran :Konsistensi :Bentuk :

9. Pemeriksaan ginekologisPengeluaran pervaginam :Pemeriksaaan dalam :

10. Pemeriksaan Rektal (K/P ) :

D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI RUMAH RS

a. Pola istirahat / tidurJam tidur :Jam bangun :Gangguan tidur :

b. Pola makanBerapa kali makan perhari :Pantangan makanan :Makanan yang disukai :Nafsu makan :

c. Pola eliminasiBAK : Frekuensi :

Warna :Bau :

BAB : Frekuensi :Konsistensi :Warna :Bau :

d. Personal hygieneMandi :Gosok gigi :Keramas :

e. Pola hubungan sexApakah ada perubahan pola :Masalah :

E. DATA PSIKOSOSIAL1. Status perkawinan

Perkawinan ke :Usia waktu kawin :Lama perkawinan :

2. Perilaku non verbal3. Perilaku verbal

Cara menjawab pertanyaan :Sering bertanya :Sering mengalihkan pertanyaan :Bicara jelas :

4. Orang yang memberi rasa aman :5. Orang yang berharga bagi klien :6. Hubungan dengan orang lain :7. Masalah yang difikirkan :8. Lain – lain :

F. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratoriumDarah :Urine :Faeces :

2. RO 3. EKG4. Lain – lain

G. Terapi / pengobatan :

Data ini didapat dari ………………tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS1. Data subjektif

2. Data objektif

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama mahasiawa :NIM :RS / Ruangan :Tanggal pengkajian :

I. PENGKAJIANNama bayi :BB / PB :Tgl lahir / Usia :Anak ke :

Nama ibu :Pekerjaan :Pendidikan :

Nama ayah :Pekerjaan :Pendidikan :Alamat :

II. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN

Komplikasi kehamilan :Kunjungan kehamilan :Pemakaian obat – obatan selama hamil :Status kehamilan : direncanakan / tidakLama persalinan :

Kala I : ………….. JamKala II : ………….. JamKala III : ………….. Jam

Keadaan ketuban :Jenis persalinan :Lilitan tali pisat :Penolong persalinan :

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIRLahir tanggal : …………………………Jam : …………………………Sex : …………………………Kelahiran : Tunggal / gemelli

IV. NILAI APGAR

1. APGAR SCORE

Yang dinilai NILAI0 1 2

Frekwensi jantungUsaha napasTonus ototWarna kulitReaksi terhadap rangsangJumlah / nilai: 1’ : 5’ :

Tindakan Resusitasi : Plasenta : Berat………………….. Tali Pusat : Panjang ……………………. Ukuran ………………………………... Jumlah Pembuluh darah ……………….. Kelainan……………………………………………………………………………

V. PENGKAJIAN FISIKUmur…………………………….Hari………………….Jam……………………..Berat Badan :Panjang badan :Lingkar Kepala :Lingkar Dada :Lingkar Perut :

1. KepalaBentuk :Ubun – ubun besar :Ubun – ubun kecil :Molding :Cephalhematom :Caput succedaneum :Sutura sagitalis :Lingkar kepala :

2. MataSimetris kanan / kiri : Ya / TidakSekresi : Ada / TidakPurulen : Ada / TidakStrabismus : Ya / TidakJaundice : Ya / TidakGerakan bola mata : ………….

3. HidungBentuk :Letak :Cuping Hidung : Ada / Tidak

4. MulutBentuk mulut :

Saliva :Palatum :Warna :Gigi : Ada / TidakLidah :

5. TelingaBentuk :Cairan :

6. Thorax / AbdomenBentuk : Simetris / TidakSuara nafas :Denyut jantung :Lingkar dada :Putting susu :Kembung : Ada / TidakLingkar abdomen :Tali pusat :Peristaltik usus :Retraksi : Ada / TidakRespirasi : Spontan / DibantuMurmur : Ada / Tidak

7. GenitaliaLaki – laki / Perempuan :Normal / abnormal ( sebutkan ) :

8. EkstremitasNormal / abnormal ( sebutkan ) :

9. AnusKelainan : Ada / Tidak

11. KulitWarna :Cynosis :

Tanda lahir :

12. NeurologisRefleks Morrow :Rooting Refleks :Sucking Refleks :Refleks Tonik Neck :Refleks menggenggam :

13. Nutrisi

Minuman yang diberikan :Cara pemberian :

14. EliminasiBAK: ………..X/hari, Warna………………, BauBAB: ………..X/hari, Konsistensi…………, Bau

15. IstirahatTidur :…………jam / hari

16. Tanda – tanda vitalTD :Nadi :RR :Suhu :

17. Pengetahuan ibu terhadap perawatan bayi :

18. Tanggapan ibu / keluarga terhadap bayi baru lahir :

19. Obat - 0batan yang diberikan :

20. Pemeriksaan laboratorium :

Data ini didapat dari ………………tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS1. Data subjektif

2. Data objektif

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATANJl. Wolter Monginsidi No.38 Telp. ( 0541 ) 738153, kode pos 75243

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Pengkajian :A. BIODATA ISTRI SUAMI

Nama :Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama / latar Belakang Kunjungan

2. Riwayat Kesehatan Sekaranga. Masalah kesehatan yang dialami :b. Penggunaan obat – obatan :c. Pola kebiasaan ( merokok / minum – minuman keras / dll )

3. Riwayat Haida. Menarche :b. Siklus :c. Teratur / tidak :d. Lamanya :e. Banyaknya :f. Masalah :

4. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi sebelumnyaa. Jenis alat kontrasepsi :b. Lama penggunaan :c. Keluhan :d. Rencana penggunaan alat kontrasepsi :

Keinginan untuk ber-KB : Jenis / metode Kb yang diminati : Dukungan suami : Dukungan keluarga :

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan fisik

Penampilan umum :Kesadaran :

2. BB sebelum KB……………..Kg. BB sekarang……………………Kg3. Tanda vital

TD : RR :N : S :

4. KulitWarna :Kekenyalan :Turgor :Luka :

5. RambutWarna :Distribusi :

6. LeherKelenjar tiroid:Vena jugolaris:

7. MataConjungtiva :Sklera :Pupil :

8. Mammae / payudaraBentuk :Kekenyalan :Benjolan :Nyeri tekan :

9. PerutBentuk : Benjolan :Nyeri tekan :

D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI1. Istirahat / Tidur

a. Jam istirahat / tidur :b. Hal yang mengganggu tidur :c. Hal yang mempermudah tidur :

2. Personal hygienea. Mandi : ….X / harib. Gosok gigi : ….X / haric. Keramas : ….X /minggud. Vulva hygiene : …………….

3. Nutrisi a. Ada perubahan pola :b. Berapa kali sehari :c. Makanan yang disukai :d. Makanan pantangan :

e. Keluhan :f. Berapa banyak minum sehari : g. Jenis minuman :

4. Eliminasi BAK

Frekuensi : Warna : Bau : Masalah :

BAB Frekuensi : Konsistensi : Warna : Bau : Masalah :

6. Masalah seksuala. Apakah ada perubahan pola :b. Jenis perubahan :c. Cara mengatasi :

E. DATA PSIKOSOSIAL1. Status perkawinan

a. Usia waktu kawin :b. Perkawinan ke :c. Lama perkawinan :

2. Perilaku verbala. Cara menjawab pertanyaan : b. Sering bertanya :c. Bicara jelas :

3. Perilaku non verbal :

4. Orang yang berharga bagi klien :

5. Hubungan dengan orang lain :

F. PEMERIKSAAN KHUSUS1. Pemeriksaan Dalam

2. Pemeriksaan laboratoriuma. Darah :b. Urin :

3. RO4. USG5. Lain - lain

G. TERAPI / PENGOBATAN

Data ini didapat dari ………………tanggal / jam………………………Yang melakukan pengkajian

---------------------------------- NIM

DATA FOKUS1.Data subjektif

2. Data objektif

LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR PENYAKITa. Pengertian

b. Etiologi

c. Patofisiologi ( buat skema )

d. Tanda dan gejala

e. Penatalaksanaan

f. Komplikasi

ASUHAN KEPERAWATANg. Fokus pengkajian

Data Subyektif

Data Obyektif

h. Prioritas masalah keperawatan1.2.3.4.5.

i. Tujuan keperawatan1.2.3.4.5.

j. Intervensi keperawatan1.1.1.2.1.3.2.1.2.2.2.3.

3.1.3.2.3.3.3.4.

4.1.4.2.4.3.

5.1.5.2.5.3.

DAFTAR PUSTAKA

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS BENGKURING Perum Bengkuring Jl. Bengkuring Raya Tlp.Fax 0541 – 7776243

SAMARINDA