format pengkajian keperawatan kritis

UNIVERSITAS NU SURABAYA (UNUSA)YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

KAMPUS A : Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920KAMPUS B : RSI Jemur Sari Jln Jemur sari 51-57 Surabaya

Website : www.unusa.ac.id Email : Info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..N I M : ……………….Rumah Sakit : ..........................................Ruangan : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Nama :Umur : Umur :Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :Suku : Suku :Agama : Agama :Pendidikan : Pendidikan :No. Rekam Medik : No Rekam Medik :Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kar

dio

vask

ule

r

- Suara jantung- Nadi- Capilary refill- JVP- Murmur- Gallop- Akral- Oedem - CVP- Lain- lain

S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR ….. < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, lokasi…………………. Tidak

………………………………...………………………………...

Res

pir

ator

y

- Bentuk dada- Bunyi nafasSuara nafas tambahan- Whezing- Ronchi- Stridor- SnoringBatukPemakaian otot Bantu nafasRR- Lain – lain

.................................................. Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak Ya, ……………….

………………………………..………………………………..………………………………..

Inte

gum

en

- Warna kulit- Kelembaban- Icterus- Turgor- Jejas- Luka- Luka bakar- Lain – lain

…..................................................... lembab berkeringat kering Tidak ya, lokasi……….

…………………………………… tidak ada, ……cm. lokasi………… tidak ada …….cm lokasi………… tidak ada ….%, grade…

lokasi……………………………………………………………

Neu

rolo

gi

- Pupil Reflek cahayaDiameter

- GCS- Reflek patologis- Reflek fisiologis- Meningeal Sign- Parestesia- Gangguan N I s/d N XII- Lain – lain

Isokor Anisokor……………………………………………………………………..…………………………………..……………………………………………………

babinski chadock regresi…………… bisep trisep achiles patela kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada, ……cm. lokasi…………

……………………………………………………………………………………………………

En

dok

rin

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

- Lain – lain

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dinginPolidipsi Poliphagi Poliuri

……………………………….……………………………….

2

Mu

sku

losk

elet

al- Kemampuan pergerakan sendi- Parese- Paralise- Hemiparese- Kontraktur- Lain- lain

Ekstremitas- Atas

- Bawah

- Tulang belakang

- Lain –lain

Bebas Terbatas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

……………………………………………………

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi…………………….…………………………….……………………………

Gas

troi

nte

stin

al

Abdomen- Kontur Abdomen- Jejas- Bising usus- Meteorismus- Nyeri tekan- Pembesaran Hepar- Pembesaran Limpa- Teraba Massa- Ascites- BAB frekwensi/ konsistensi- Mual/ muntah- Lain – lain

NutrisiPola makan- Jenis Diet/ kalori- Mendapat makanan tambahan- Klien makan Makanan yang

disajikan- Kesulitan menelan- TB/BB- Terpasang Alat Bantu- Lain – lain

Normal distensi Tidak ya,……cm, lokasi…….. Tidak ada, ……..x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi……… Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi……………………….. Tidak ya

………………………………………… Tidak ya

………………………………………….

………………………………………….. Tidak Ya,……………………..

Habis………….porsi Tidak ya

…………………………………………… Tidak ya………………………

……………………………………………

Konsep Diri- Citra diri / body image

- Identitas

Tanggapan tentang tubuh………………………Bagian tubuh yang disukai..……………………Bagian yubuh yang tidak disukai………………Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga anak istri suamikepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puaskepuasan klien terhadap jenis kelaminya

puas tidak puas

3

Psi

kos

osia

l- Peran

- Ideal diri / harapan

- Harga diri

- Sosial /interaksi

- Spiritual

tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang

lain – lain……………………………………..kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggupkepuasan klien melaksanakan perannya

puas tidak puaslain- lain…………………………………………

harapan klien terhadap tubuhnya…………………………………………posisi(dalam pekerjaan…………………..………status (dalam keluarga)…………………………tugas/ pekerjaan………………………………….Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya……………………………………………………

tanggapan klien terhadap harga dirinya…………………………………………….

Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..Hubungan klien dengan keluarga…………..Dukungan keluarga terhadap klienLain – lain……………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :……………………………………………………………………….………………...…...………………………………………………………………………………...……………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................

E. TERAPI……………………………………………………………………….………………...…...………………………………………………………………………………...……………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

4

………………………. NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

N O DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

5

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

6

7

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ..............................................................................................................................................................................................................

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

8

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

10

E V A L U A S I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per E v a l u a s i

11

12

Nama Pasien :………………………….Umur :………………………….Diagnosa medis :………………………….

No Prioritas masalah

Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

No : Tgl :Jam :

Gangguan perfusi jaringan cerebralTujuan : Aliran perfusi cerebral adekwatDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Monitor peningkatan TIK2. Berikan posisi 15 – 30º3. Kolaburasi pemberian oksigen4. Monitor peningkatan hasil

laboratorium5. ……………………….6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Ketidak efektifan bersihan jalan nafasTujuan : Jalan nafas bebas sumbatanDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Kaji kedalaman pernafasan2. kaji pemakaian alat Bantu

pernafasan3. Memberikan posisi untuk

memudahkan pengeluaran 13ecret

4. Monitor suara nafas5. ……………………….6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Ketidak efektifan Pola nafasTujuan : Pola nafas kembali adekwatDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Monitor tanda – tanda vital 2. Monitor status pernafasan3. Kaji perubahan hasil

laboratorium4. Monitor pemberian oksigen5. ……………………….6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

13

No : Tgl :Jam :

Gangguan pertukaran gasTujuan : pertukaran O2 dan CO2 adekwatDS :

DO :

Criteria hasil :

1. kaji status respirasi2. memberikan posisi 3. Monitor pemberian oksigen4. ………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Penurunan curah jantungTujuan : Kontraktilitas otot jantung dapat dipertahankan optimalDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Kaji tanda – tanda penurunan curah jantung

2. Pertahankan keseimbangan balance cairan

3. Batasi aktivitas untuk menurunkan kerja jantung

4. Kolaburasi pemberian oksigen5. ……………………….6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Penurunan aliran darah periferTujuan : Aliran perifer adekwatDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Monitor perubahan tekanan sistemik dan perfusi jaringan perifer

2. kaji perubahan neurovaskuler

3. Berikan tindakan meminimalkan daerah komplikasi perifer

4. ……………………….5. ………………………6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Nyeri Akut / kronisTujuan : terjadi penurunan skala nyeriDS :

DO :

Criteria hasil :

1. kaji nyeri2. Memberikan kompres

hangat3. kolaburasi pemakaian obat

farmakologis4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

14

P:

No : Tgl :Jam :

Defisit volume cairanTujuan : tidak terjadi penurunan volume cairanDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Monitor status hidrasi2. Monitor status elektrolit3. Monitor tanda – tanda vital4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Gangguan Keseimbangan cairan / elektrolitTujuan : terjadi keseimbangan cairan dan elektrolitDS :

DO :

Criteria hasil :

1. kaji keseimbangan balance cairan

2. Monitor intake dan output cairan

3. timbang berat badan4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Gangguan mobilisasiTujuan : mobilisasi adekwat DS :

DO :

Criteria hasil :

1. Berikan posisi/ merubah posisi

2. Kaji adanya tanda iritasi kulit3. ……………………….4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

Gangguan integritas kulitTujuan : integritas kulit membaikDS :

DO :

1. Rubah posisi untuk mengurangi tekanan

2. Berikan bantal pada daerah yang tertekan

3. ……………………….4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

15

Criteria hasil :

No : Tgl :Jam :

Risiko injuriTujuan : tidak terjadi injuri selama perawatanDS :

DO :

Criteria hasil :

1. Pasang alat pengaman dipinggir tempat tidur

2. Daerah ikatan dilonggarkan setiap 2 jam

3. Kaji daerah pengikatan4. Berikan ROM pasif5. ……………………….6. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

DS :

DO :

Criteria hasil :

1. ………………………2. ………………………. 3. ……………………….4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

No : Tgl :Jam :

DS :

DO :

Criteria hasil :

1. ………………………2. ………………………. 3. ……………………….4. ……………………….5. ……………………….

S :

O :

A:

P:

16

CATATAN KEPERAWATANDiagnosa keperawatan…………………………………………………….

Tanggal Implementasi Perkembangan

17

18