format data kematian maternal dan neonatal

maternalDATA KEMATIAN IBU / MATERNALBulan / Tahun: _____________________Puskesmas: _____________________UPT Puskesmas: _____________________NONAMAUMUR IBUANAK KEALAMAT LENGKAPSAAT KEMATIANPENYEBAB KEMATIANPENOLONG PERTAMAPENOLONG TERAKHIRTERLAMBATKETERANGANPASIENSUAMIBUMILBULINBUFASPUTUSANTRANS PORTYAN MEDISMengetahuiBandung, ................................................Kepala UPT PuskesmasPenanggungjawab Program KIA...............................................................( ______________________________ )( ______________________________ )NIP.NIP.

neonatalDATA KEMATIAN NEONATAL , BAYI DAN BALITABulan / Tahun: Agustus / 2012Puskesmas: _____________________UPT Puskesmas: PadasukaNONAMAUMUR ANAKANAK KEJENIS KELAMINPDDKN IBUALAMAT LENGKAPLAHIR MATISAAT KEMATIANPENYEBAB KEMATIANPENOLONG PERTAMAPENOLONG TERAKHIRTERLAMBATKETERANGANANAKIBU0 - 2 HR2 - 7 HR8 - 28 HR1 BLN - 1 THN1 - 5 THNPUTUSANTRANS PORTYAN MEDIS1.Meisya15blnPCikutra 05/04vSakitMengetahuiBandung, ................................................Kepala UPT PuskesmasPenanggungjawab Program KIA...............................................................( ______________________________ )( ______________________________ )NIP.NIP.

Sheet2

Sheet3