form surat sehat
Post on 18-Dec-2015
61 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
MEDICAL CLINIC PT. MARGIE ANDALAN ESTATE PT. WANA HIJAU PESAGUAN District Pesaguan, Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang Kalimantan Barat
Pesaguan, 3 Desember 2014
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik PT. Margie Andalan estate PT. Wana Hijau Pesaguan Kecamatan Tumbang Titi Kabupaten Ketapang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama: Antonius KodeTempat/ tgl lahir: Beringin Rayo, 4 September 1968Alamat: Dusun Sibau Balang, Beringin Rayo Kecamatan Tumbang Titi
Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan dalam keadaan : SEHATDemikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan155 cm
Berat Badan64 kg
Tekanan Darah130/80 mmHg
Mata Ka/KiNormal
Buta Warna(-) Negatif
Telinga Ka/KiNormal
Dokter Klinik PT. Margie Andalan
dr. WIDYASTUTI
top related