form serah-terima-pasien pindah rawat

DETASMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.02 LAHAT

SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RAWAT

Telah terima Pasien baru : dari ruang ................... ke ruang................

Nama

No. RM

Tanggal

Jam

Dx. Medis

1. Serah terima obat dan alatDaftar obat oral yang dimasukkan

No Nama Obat Jumlah

Daftar obat Injeksi yang dimasukkan

No Nama Obat Jumlah

Daftar tindakan yang telah dikerjakan

No Tindakan

2. Data pemeriksaan penunjang yang dikerjakan

2.1.

2.2.

2.3.

3. Catatan khusus

Perawat Jaga Ruangan ……………………. Perawat Jaga Ruangan .........................

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ..........................................................................................

: ........................................................................................................................................................................

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )

SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RAWAT

Jumlah

Jumlah

Tindakan

Perawat Jaga Ruangan .........................

........................................................................................................................................................................

...................................................................... )