form preskrip

JURNAL PRAKTIKUM PRESKRIPSI

NAMA : KELOMPOK/NO.MEJA : NIM : HARI/TANGGAL :

A. MENERIMA & MENGINTERPRETASIKAN RESEPTanggal penulisan Resep/Copy Resep :Sediaan yang diminta :

Data penulis Resep/Copy Resep :Aturan pakai :

Tanggal pembuatan Resep/Copy Resep :Catatan lain :

Data pasien :

B. ANALISIS ASPEK LEGALValiditas prescriber1. Nama dokter :2. Alamat praktek :3. SIP :4. TELP. :5. Paraf :6. Tanggal penulisan Resep :7. Kesesuaian spesialisasi :

Validitas pasien1. Nama pasien :2. Umur/BB :3. Alamat :4. TELP. :

C. ANALISIS ASPEK KESELAMATAN PASIEN1. Informasi obat yang diperlukan

Aspek Informasi Obat Pustaka

Komposisi

Indikasi

Class/mekanisme kerja

Dosis

Kontraindikasi

Efek Samping

Perhatian

1. Informasi obat yang diperlukan

Aspek Informasi Obat Pustaka

Komposisi

Indikasi

Class/mekanisme kerja

Dosis

Kontraindikasi

Efek Samping

Perhatian

1. Informasi obat yang diperlukan

Aspek Informasi Obat Pustaka

Komposisi

Indikasi

Class/mekanisme kerja

Dosis

Kontraindikasi

Efek Samping

Perhatian

1. Informasi obat yang diperlukan

Aspek Informasi Obat Pustaka

Komposisi

Indikasi

Class/mekanisme kerja

Dosis

Kontraindikasi

Efek Samping

Perhatian

2. Analisa kesesuaian dosis

Nama Obat Dosis dalam Resep Dosis Literatur Kesesuaian

3. Pasien assessmentAlamat pasien ?Keluhan yang diderita ?

Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan sebelum ke dokter ?

Informasi apa yang diberikan oleh dokter ?

Riwayat alergi ?

Riwayat penyakit ?

Riwayat pengobatan ?

4. DRPs yang ditemukan dan penyelesaian

NO. DRPs yang ditemukan Penyelesaian

D. PENYIAPAN OBAT

1. Pengambilan obat

Nama Obat KekuatanBentuk Sediaan

Perhitungan Jumlah Kadaluwarsa

2. Cara peracikan

3. Etiket & label

4. Turunan ResepPERLU/TIDAK PERLUALASAN :

E. PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI YANG TERKAITMateri Informasi yang diberikan

F. PUSTAKA YANG DIGUNAKAN