form permohonan info tata ruang
Post on 07-Aug-2018
213 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Form Permohonan Info Tata Ruang
1/2
1
Wonosobo, ....................................
Nomor*
LampiranPerihal
:
::
.....................................
.....................................Permohonan Informasi Tata
Ruang
KepadaYth.
Kepala Bappeda Kab. WonosoboSelaku Sekretaris BKPRD
di.-
WONOSOBO
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan informasi tata ruang dengan keterangan
sebagai berikut :
Keterangan Pemohon
Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
No. KTP :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
............................................................................................
Telepon/HP :............................................................................................
Bertindak untuk dan atasnama* (diisi jika bukan
pemilik lahan dan jika
perwakilan badan usaha ) :............................................................................................
Keterangan tentang Tanah/lahan:
Luas tanah seluruhnya ....................................................................................
Luas tanah yang dimohon ....................................................................................
Topografi (pilih salah satu) a. Datar b. Bergelombang c. Berbukit
Nama Pemilik Lahan* ......................................alias.......................................
Sertifikat/surat bukti tanah No...............................atas nama...............................
Letak Tanah Jl/Dusun/Kp................................................................
RT/RW........................Kel/Desa.................................
Kec..............................................................................
Penggunaan Tanah saat ini .....................................................................................
Rencana Penggunaan Tanah .....................................................................................
Renc. Perubahan bentang lahan(pilih salah satu) a. Tidak b. Ya (cut and fill ), lainnya...............
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy surat tanah
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Peta google earth lokasi tanah*
4. Foto lokasi dari 4 sisi
5. Surat kuasa bermeterai 6000 ( jika pemohon bukan pemilik lahan)
6. Site plan/denah perencanaan lokasi (khusus untuk kavling perumahan)
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(........................................)
No. reg
* lihat keterangan hal 2
PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG TIDAK DIPUNGUT BIAYA
-
8/19/2019 Form Permohonan Info Tata Ruang
2/2
2
KETERANGAN CARA PENGISIAN SURAT PERMOHONAN INFORMASI
TATA RUANG
1. Blanko dapat langsung diisi atau apabila diperlukan penyesuaian dapat diketik ulang
oleh pemohon.
2. Pengisian blanko menggunakan huruf balok/ kapital dan mudah terbaca.
3. Pemohon informasi Tata ruang adalah Pemilik dari lahan/ lokasi yang akan dikaji
pemanfaatan tata ruangnya.
4. Apabila pemohon informasi tata ruang bukan merupakan pemilik lahan dimohon
untuk melampirkan surat kuasa dari pemilik.
5. Nomor surat hanya diisi oleh pemohon yang berasal dari perusahaan/institusi.
6. Nomor register akan diisi oleh petugas Bappeda (didalam kotak )
7. Peta Google Earth dapat mengusahakan sendiri via internet dan diberi tanda garis
batas lahan menggunakan spidol. Apabila kesulitan, petugas Bappeda akan
membantu menyediakan.
8. Foto lokasi minimal 4 buah dari masing-masing sisi. Apabila berbatasan langsung
dengan jalan, sungai, aliran irigasi maupun jurang diusahakan memasukkan unsur-
unsur tersebut dalam foto sehingga orientasi lahan terhadap unsur-unsur tersebut
menjadi jelas.
9. Untuk alih fungsi lahan menjadi perumahan atau kavling, sesuai dengan UU No 1
Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Pemukiman harus melampirkan Site
Plan atau denah perencanaan lokasi Perumahan.
10. Sesuai dengan UU No 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Pemukiman
pasal 26 dan pasal 145 Untuk rencana pembangunan perumahan/kavling, pemohon
harus berupa institusi berbadan hukum dan bukan perorangan.
11. Permohonan informasi Tata ruang, termasuk di dalamnya penyediaan blanko
dan penyediaan peta Google Earth tidak dipungut biaya apapun.
12. BKPRD : Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah (BKPRD)
13. Saat mengambil informasi tata ruang dimohon membawa meterai 6000 satu buah
Berkas permohonan disampaikan ke:
Kantor Bappeda Kabupaten Wonosobo
u.p. Bidang Fisik dan Prasarana
Jl. Pemuda No 8 Wonosobo, telp (0286) 321050, 325224
top related