form mtbm

No. Register Bayi : ____________________Kab. ___________Bantul__________ Puskesmas ________Bambanglipuro_______ Polindes ____________________________

FORMULIR BAYI MUDA UMUR 1 HARI SAMPAI 2 BULANTanggal: _______3 Mei 2012________Nama bayi: ___Fatihah Zakia Asafa___ Nama Orang Tua : __Ibu Wisni__ Alamat : Belangwetan KlatenUmur: ________14 hari__________ Berat badan : ____2700____ gram Suhu tubuh : ___37,5___CTanyakan : Bayi ibu sakit apa ? _____________diare, panas, muntah_________ Kunjungan pertama ? ___ Kunjungan ulang ? ___

PENILAIAN (lingkarilah semua tanda/gejala yang ditemukan) KLASIFIKASITINDAKAN/PENGOBATANMEMERIKSA KEMUNGKINAN KEJANG Ada riwayat kejang. Terdapat tanda/gejala kejang : tremor dengan atau tanpa kesadaran menurun menangis melengking tiba-tiba gerakan yang tidak terkendali pada mulut, mata atau anggota gerak mulut mencucu kaku seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

MEMERIKSA GANGGUAN NAPAS Napas berhenti lebih dari 20 detik Hitung napas dalam 1 menit. ___kali/menit Ulangi jika 60 kali/menit, hitung napas kedua ___ kali/menit. Napas cepat Napas lambat (37,5C atau tubuh teraba panas Suhu tubuh