form dupak-lampiran iii

CONTOH

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs. Tahir Mangaru NIP: 196102141985031008NUPTK: 1546 7396 4020 0002Pangkat/gol. ruang/TMT: Pembina Tk I / IV.b/ 1- 4 - 2013 Jabatan:Kepala SMKN 2 ParepareUnit Kerja:SMKN 2 ParepareMenyatakan bahwa :

Nama: Drs. Asep PrasetyoIP:19630903 198903 1 014NUPTK:2235 7416 4320 0003Pangkat/gol. ruang/TMT:Pembina /IV/a 1 April 2001Jabatan:Guru MadyaUnit Kerja:SMKN 2 ParepareTelah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :NoUraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlahVolume KegiatanAngkaKreditJumlahAngkaKreditKeterangan/bukti fisik

12345678

1.Melaksanakan Pengembangan Diri

21 Juli 20002120 jamFoto kopi sertifikat

11 - 16 Peb. 2002281 jamFoto kopi sertifikat

14 - 19 Sep 2005168 jamFoto kopi sertifikat

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare 20 Juni 2015

Kepala SMKN 2 Parepare

Drs. TAHIR MANGARUPangkat : Pembina Tk INIP. 196102141985031008