form beasiswa(1)

PERHIMAK UIPerhimpunan Mahasiswa Kebumen di Universitas Indonesia

Sekretariat: Gedung ASTORIA Jl. TB Simatupang No. 19-22 Kampung Rambutan, Ciracas, Jakarta Timur, 13830

Telepon: (021) 87791939; Fax: (021) 87791938

SURAT PENGAJUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Nur KhanifahNPM : 1406622111Fakultas/Jurusan : FKM/Kesehatan Masyarakat IPK : -No. Hp : 089657149595/082320197721Alamat Rumah : Desa Candiwulan RT 01 RW 03, No. 11, Kec/Kab Kebumen.Alamat Kos : Asrama UIBeasiswa Lain : Bidik MisiNama Orang Tua : Siti SubektiPekerjaan : Buruh CuciPenghasilan per Bulan: Rp 550.000

mengajukan diri untuk menjadi penerima beasiswa Perhimak UI dan bersedia berperan aktif dalam segala urusan dan kepanitian di Perhimak UI selama mendapatkan beasiswa ini.

Demikian surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Depok, 13 Desember 2014

Kadiv Kesma Perhimak Pemohon

( ) ( Nur Khanifah )

MATERAI