form 7 indikator

Asesmen evaluasi pasien

TANGGAL NO NAMA PASIEN NO.RM DPJP

TGL&JAM DITETAPKAN

RAWAT INAP

TGL & JAM DPJP ASESMEN AWAL(jam visite pertama diranap

ANALISA RENTANG WAKTU

≤ 24 JAM

> 24 JAM

Validasi

Layanan Laboratorium

TANGGAL NO NAMA PASIEN NO RM DPJP

JAM MENDAF-

TAR DI INST. LAB

JAM PENYERA-HAN HASIL PEMERIK-

SAAN

ANALISA RENTANG WAKTU

≤5 JAM >5 JAM

Validasi

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

TANGGAL NO NAMA PASIENIDENTITAS PASIEN LENGKAP (PRINT

LABEL)KEADAAN KLINIS DPJP %

Validasi

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

TGL NO NAMA DOKTER PENULIS RESEP

JENIS KESALAHAN

%NAMA & PARAF

DOKTERBENTUK SEDIAAN

OBAT DOSIS OBAT ATURAN PAKAI OBAT ALERGI

Jelas Tidak Jelas Jelas Tidak

Jelas Jelas Tidak Jelas Jelas Tidak

Jelas Tertulis Tidak Tertulis

Validasi

Penggunaan anestesi dan sedasi

TGL NO NAMA PASIEN NO RMKUNJUNGAN PENGKAJIAN PRE ANESTESI

PELAKSANA PENGKAJIAN %DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

VALIDASI

Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

TGL NO NAMA PASIEN NO RM DPJP TGL DIBOLEHKAN PULANG

IDENTIFIKASILENGKAP TDK LENGKAP

VALIDASI

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

TGL NO NAMA PASIEN NO RM DPJPJENIS HHAIs

IADP VAP HAP IDO ISK

VALIDASI