farmakoterapi sistem organ iii osteoartritis · analgesik opioid/narkotik, injeksi asam hialuronat,...

PENDAHULUAN KULIAH

FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III

Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.

Progran Studi Farmasi

Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya

2012

FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III

Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi

Sifat: Wajib

SKS: 2 (1) 2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial

Cakupan:

1. Sistem Tulang & persendian

2. Sistem Obstetri & ginekologi

3. Sistem Saraf

4. Sistem Ginjal

SISTEM TULANG & PERSENDIAN

1. Osteoartritis

2. Osteoporosis

3. Gout & hiperuricemia

4. Rheumatoid artritis

SISTEM OBSTETRI & GINEKOLOGI

1. Kontrasepsi

2. Kehamilan & laktasi

3. Terapi hormon pada wanita

SISTEM SARAF

1. Nyeri

2. Nyeri kepala: migrain & tipe-tensi (tension

headeache)

3. Epilepsi

4. Parkinson disease

SISTEM GINJAL

1. Gagal ginjal akut & kronis

2. Penyesuaian dosis pada insufisiensi ginjal

3. Homeostasis elektrolit

4. Asidosis & alkalosis metabolik

TUJUAN PERKULIAHAN

Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai penyakit sistem tulang & persendian, obstetri & ginekologi, saraf, serta ginjal juga pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi memastikan pasien mendapatkan terapi obat yang rasional:

Tepat obat

Tepat pasien

Tepat indikasi

Tepat dosis

Monitoring ESO

TUGAS MANDIRI

Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode

tergantung pada pengampu materi

PROSES PERKULIAHAN

Perkuliahan bersifat ‘student active learning’

Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan

dosen memberikan kebebasan untuk bertanya atau

mengemukakan pendapat yang ilmiah

Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di pertengahan

dan akhir semester, selain itu akan dilaksanakan

ujian formatif berupa kuis atau tes lain

SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS)

20% Tugas mandiri

10% Partisipasi & keaktifan

35% UTS

35% UAS

PROSES TUTORIAL

Mahasiswa dibagi menjadi 6 kelompok yang masing-masing didampingi oleh 1 dosen pembimbing tutorial

Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan materi kuliah sebelumnya

Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi kasus

Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan pengetahuannya yang didukung oleh sumber yang ilmiah

SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS)

30% Partisipasi, kemampuan komunikasi &

keaktifan

35% UTS OSCE

35% UAS OSCE

PERATURAN PERKULIAHAN &

TUTORIAL

Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu

Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim

Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama.

Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan dianggap tidak hadir.

Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis.

Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan.

Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya.

Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain ke dalam kelas.

REFERENSI

Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V.,

2009. Pharmacotherapy Handbook. 7th Ed. Mc

Graw Hill Companies. Inc. New York

Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009.

Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused

Approach. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New

York

Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P.

2002. Principles and Practice of Pharmaceutical

Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK

FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III

OSTEOARTRITIS EFTA TRIASTUTI, M.Farm.Klin.,Apt.

PROGRAM STUDI FARMASI FKUB

KOMPETENSI

Mahasiswa mampu mengenali tanda dan gejala

osteoartritis

Mahasiswa mampu mendesain terapi yang sesuai

untuk osteoartritis dengan berbagai

permasalahannya

Mahasiswa mengevaluasi efikasi terapi osteoartritis

DEFINISI

Kelompok kondisi heterogen yang

menimbulkan tanda & gejala sendi

berkaitan dengan abnormalitas

integritas kartilago disertai dengan

adanya perubahan tulang di

sekitar sendi

EPIDEMIOLOGI OA

epidemiologi

Prevalensi Usia

< 45 th 20%

> 75 th 85%

Insiden 200 per

100000 orang

ETIOLOGI

Usia

Beban

Genetik

Trauma, beban pekerjaan, obesitas,

kristal dalam persendian

Semakin ↑ usia semakin ↑ resiko OA

Kurangnya predisposisi gen pengkode regulasi

kolagen tipe I, II, IX, protein matriks

ekstraseluler kartilago, reseptor Vit D, reseptor

estrogen,

PERANAN FAKTOR PERILAKU &

HORMONAL

Merokok Perilaku • Beberapa penelitian cohort menunjukkan bahwa merokok merupakan

faktor protektif untuk OA

• Beberap penelitian cohort lain menyatakan tidak adanya hubungan antara merokok & OA

Estrogen Hormonal • Estrogen mempengaruhi keseimbangan matriks metaloproteinase dalam

chondroitin

• Penelitian cross-section menyatakan bahwa pemberian ERT (Estrogen Replacement Therapy) cenderung lebih kecil resiko untuk mengalami OA.

PERANAN FAKTOR LOKAL

Lesi SuTul

• Adanya lesi resiko OA ↑ 3,3x

• Semakin besar lesi nyeri ↑ 6x

• BML berhubungan dengan kadar kolagen tipe II

Densitas Mineral Tulang (BMD)

• Penelitian prospektif semakin ↑ BMD semakin ↑ resiko terjadinya OA

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri sendi

Kaku

Keterbatasan gerak

Crepitus

Inflamasi lokal

PERBEDAAN SENDI NORMAL & OA

PERBEDAAN SENDI NORMAL & OA

DATA LABORATORIUM

OA tidak menyebabkan peningkatan

kadar LED ataupun marker inflamasi

yang lain

KLASIFIKASI

OA

Lokal General

Primer/Idiopati Sekunder

Faktor predisposisi

tidak jelas

Faktor predisposisi

jelas

DERAJAT OSTEOARTRITIS

Normal

Mungkin terdapat osteophyte

Terdapat osteophyte, mungkin terjadi penipisan rongga sendi

Osteophyte sedang, penipisan rongga sendi sedang, mungkin terjadi sklerosis

Penipisan rongga sendi berat, sklerosis tulang sunchondral

Skala Radiografi Kellgren & Lawrence

PERBEDAAN OA & RA

PATOFISIOLOGI OA AKIBAT STRES

MEKANIK

PATOFISIOLOGI OA AKIBAT USIA

PENCEGAHAN

Penurunan berat badan

Menjaga asupan vit D

Mencegah trauma tulang

Menurunkan beban sendi

Olah raga ringan

TERAPI NONFARMAKOLOGI

Istirahat

Terapi fisik yang memperkuat otot

Penurunan BB

Alat bantu penopang sendi

TERAPI FARMAKOLOGI

ASETAMINOFEN

Analgesik paling sederhana untuk OA

ES hepar

Interaksi dengan warfarin

Kombinasi asetaminofen & codein

Meningkatkan potensi

warfarin perlu

monitoring ketat

NSAID UNTUK OA

NSAID lebih efektif (& lebih toksik) daripada Asetaminofen

OA ringan – sedang inisiasi dengan asetaminofen 2,4 – 4 gram/hari (2 gram untuk pasien alkoholik)

Jika tidak merespon asetaminofen diberikan NSAID

ES PUD (kecuali NSAID selektif COX2, insufisiensi ginjal)

Pasien dengan faktor resiko terjadi PUD, perforasi & perdarahan berikan NSAID selektif COX2 (coxib)

PERANAN NSAID PADA JALUR

EICOSANOID

PERKEMBANGAN NSAID

Coxib lebih cost-effective dibandingkan dengan NSAID konvensional dengan atau tanpa PPI

STUDI PERBANDINGAN ANTARA NSIAD &

COXIB DENGAN ASETAMINOPHEN

CHONDROITIN SULFAT

Sediaan oral tersedia

• Absorbsi ± 70%

Polimer disakarida

rantai panjang

• Kompetitif inhibisi enzim yang mendegradasi proteoglikan

Sumber hewani

• Lembu, babi, hiu resiko alergi

GLUKOSAMIN

Sediaan oral tersedia

• Absorbsi > 90%

• Aman (meski dosis tinggi)

Substrat intermediet

• ↑ sintesis glikosaminoglikan & kolagen dari chondrosit

Kombinasi dengan

chondroitin sulfat

• 1000 mg glukosamin + 800 mg chondroitin sulfat drastis menurunkan kebutuhan analgesik

KORTIKOSTEROID

Injeksi intra artikuler metilprednisolon asetat (20-40 mg)

Injeksi intra artikuler tiamcinolon hexacetonide 10-20 mg

ES resiko infeksi, perdarahan Batasi injeksi 3-4 x/tahun

Onset 24-72 jam, peak 1 minggu,

durasi hingga 8 minggu

ASAM HIALURONAT

Injeksi intra artikuler seminggu

sekali selama 3-5 minggu

Dosis 20-25 mg asam hilaronat

Menggantikan deplesi asam

hialuronat pada OA

↑ viskositas cairan sinovial

ES edema lokal, infeksi, rash

OPIOID

Kombinasi asetaminofen+codein

Oksikodon 20-120 mg

Opioid lebih poten

Bentuk sustained relesase

Mengurangi ES mual & mulut

kering

Resiko adiksi, sedasi, &

konstipasi

Sedapat mungkin dihindari

TRAMADOL

ES mual, muntah, pusing,

konstipasi, somnolen

Dosis 100-200 mg/hari

Dapat dikombinasi

dengan asetaminofen atau NSAID

KRIM CAPSAICIN

Lokal capsaicin

Deplesi substansi P dari akhir

saraf sensorik

Menurunkan nyeri

TETRASIKLIN, ANTAGONIS IL-1,

KOLAGENSE INHIBITOR

Doksisiklin belum di-approve oleh

FDA sebagai terapi OA

Inaktivasi matrix metaloproteinase

(collagenase, stromolysin, dan

gelatinase)

ALGORITMA TERAPI

OA

Terapi

nonfarmakologi

Respon adekuat?

YA TIDAK

Lanjutkan Oral: asetaminofen,

chondroitin atau

glukosamin

Topikal: capsaicin

YA

Lanjutkan

TIDAK

NSAID murah (generik),

riwayat PUD, alergi NSAID,

gangguan ginjal atau hepar,

perdarahan, ko-medikasi

Analisa perlu tidaknya: COX-2

inhibitor atau NSAID+PPI atau

NSAID+misoprostol atau COX-2

inhibitor+PPI

Trial 1-2 minggu

Respon adekuat?

Respon adekuat?

YA TIDAK

Lanjutkan

YA TIDAK

Coba NSAID lain

Respon adekuat?

Analgesik opioid/narkotik,

injeksi asam hialuronat,

pembedahan

CONTOH RESEP

R/ glukosamin 500 no XC

S 3 dd I

R/ piroxicam 10 no XXX

S 1 dd I pc

R/ voltaren gel no I

S ue

R/ asam mefenamat 500 no LX

S 3 dd I pc

MONITORING

Gejala nyeri abdomen, heartburn, mual, atau perubahan warna feses

TD, BB, edema, rash, pusing, status kesadaran

Serum kreatinin, CBC serum transaminase tiap 6-12 bulan

Ostoarthritis dengan pembesaran di distal interphalangeal

TUGAS MANDIRI

Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama) di

apotek yang berisi analgesik yang kemungkinan

diindikasikan untuk OA lalu difotokopi, kemudian:

1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan teori.

2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam

resep dengan SOPAN dari petugas apotek

dengan disertai tanda tangan yang bersangkutan.

POST TEST

1. Pertimbangan apa sajakah yang menjadi dasar pemilihan terapi NSAID untuk OA?

2. ES NSAID salah satunya adalah menyebabkan insufisiensi ginjal, bagaimanakah mekanisme terjadinya ES tersebut?

3. Pasien mendapatkan resep pembuatan puyer dari tablet oksikodon sustained released karena pasien tidak dapat minum tablet, bagaimana pendapat anda? Berikan rekomendasi anda.

4. Seorang pasien OA punya riwayat asthma, mendapatkan terapi aspirin untuk mengurangi nyeri, bagaimana pendapat anda?

5. Pasien alkoholik mendapatkan terapi OA berupa asetaminofen dengan regimen 3 x 1,5 gram per hari, bagaimanakah pendapat anda? Sertakan alasan yang lengkap.