ergonomi industri - human error

ergonomi industri

human error

Laboratorium Ergonomi dan Perancangan Sistem KerjaJurusan Teknik Industri - ITS

Human –

Machine

Interface

technology

Human –

environment

interface

technology

Human –

organization

interface

technology

Human –

software

interface

technology

Human –

job

interface

technology

Tentang

hubungan manusia

dengan lingkungan

fisik kerja [panas,

getaran, noise, dll.]

Tentang kajian

sistem perusahaan

[organisasi]

dan sosio-masyarakat

Tentang

hubungan manusia dengan

aspek behavioral – cognitive

[mental, kecepatan respon,

stress, perilaku, memory, dll.]

Tentang

hubungan manusia

dengan pekerjaan

[pembagian kerja,

shift kerja, dll.]

Tentang hubungan manusia

dengan permesinan [alat – alat

bantu kerja]

1 JANUARI 2007Adam Air Penerbangan KI-574 adalah sebuah penerbangan domestik terjadwal Adam Air jurusan Surabaya-Manado, yang sebelum transit di Surabaya berasal dari Jakarta, yang hilang dalam penerbangan. Kotak hitam ditemukan di kedalaman 2000 meter pada 28 Agustus 2007. Seluruh penumpang dan awak yang berjumlah 102 hilang dan dianggap tewas. Pada 25 Maret 2008, penyebab kecelakaan seperti yang diumumkan oleh Komisi Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) adalah cuaca buruk, kerusakan pada alat bantu navigasi Inertial Reference System (IRS), dan kegagalan kinerja pilot dalam menghadapi situasi darurat.

Hasil penelitian yang dilakukan International Civil Aviation Or-ganization(ICAO) 2007 mengungkapkan bahwa 80 -90 persen kecelakaan pesawat merupakan kontribusi kesalahan manusia (human error).

STATISTICS SHOW …

Penelitian yang dilakukan Boeing terhadap faktor penyebab kecelakaan pesawat antara tahun 1980 -1999 menunjukkan bahwa kesalahan awak pesawat mencapai 72.5 %. Kesalahan akibat pesawat itu sendiri sebesar 10.8 % , perawatan 2.5 %, cuaca 5 %, badan udara atau Air Traffic Control (ATC) 5 % dan lain - lain 4.2 %.Selama ini kecelakaan pesawat diturunkan dengan pendekatan teknologi dan regulasi, di mana teknologi makin canggih dan regulasinya makin kuat, kecelakaan pesawat berkurang. Namun setelah teknologi dan regulasi bagus, belakangan kecelakaan pesawat makin sering terjadi. Grafik mesin sebagai penyebab kecelakaan semakin menurun dan sebaliknya grafik manusia sebagai penyebab kecelakaan pesawat cenderung naik. Metode pendekatan teknologi dan regulasi ini hanya sampai tahun 1980an. Sebab ternyata perlu pendekatan human factor yakni interaksi manusia dengan peralatan, prosedur dan sebagainya untuk minimasi human error.

STATISTICS SHOW …

which one more dangerous

doctors gun - owners

STATISTICS SHOW ….

700,000 doctors in the US kill 44,000 to 98,000 people each year80,000,000 gun - owners kill 1,500 people by mistake

Doctors are 7,500 times more likely to kill by mistake than gun - owners. [Dekker, 2007]

what is human error ???

suatu penyimpangan dari suatu performansi standar yang telah ditentukan sebelumnya, yang mengakibatkan adanya penundaan waktu yang tidak diinginkan (G.A. Peters)

Suatu keputusan/ tindakan yang mengurangiatau berpotensi untuk mengurangiefektivitas, keamanan, atau performansisuatu sistem. (Mc Cormick dan Sanders)

Sebagai tindakan yang dilakukan manusia, yang melanggar satu/ melebihi batasantoleransi dari suatu sistem (Matthews)

ORGANIZATIONAL INFLUENCES

UNSAFE SUPERVISION

PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS

why do safe system fail ???

UNSAFE ACTS

swiss-cheese model of human error[Systems have multiple layers of defense, but all of

them have holes]

ACTIVE FAILURE

LATENT FAILURE

LATENT FAILURE

LATENT FAILURE

MISHAP

FAILED OR ABSENT

DEFENSES

human error classification

klasifikasi human error dapat dibagimenjadi tiga yaitu:

Pure Human error, adalahhuman error yang murni datangdari dalam diri manusia.

Designed Induced Human error, adalah human error yang terjadiakibat atau dipengaruhi olehdesain peralatan atau desaintempat yang digunakan atauyang terlibat dalam pekerjaanseseorang.

System Induced Human error, adalah human error yang terjadiakibat mekanisme sistem atauinteraksi antar komponen sistemdi tempat seseorang bekerja.

human reliability assessment [HRA]

Human Reliability Assesment atau HRA merupakan suatu pendekatan yang digunakan untuk mengetahui tingkat KEANDALAN MANUSIA yang menjadi anggota dari suatu sistem.

KEANDALAN MANUSIA didefinisikan sebagai suatu probabilitas performansi seseorang akan BEBAS DARI KESALAHAN selama jangka waktu tertentu.

Tujuan dari HRA adalah mengidentifikasikan area dengan resiko tinggi, mengukurkeseluruhan resiko dan mengindikasikan dimana dan bagaimana perbaikanseharusnya dibuat untuk sistem

KEANDALAN MANUSIA didefinisikan sebagai probabilitas suatu aktivitas yang dilakukan manusia berhasil sesuai dengan tujuannya dalam suatu sistem operasi pada periode waktu yang ditentukan.

human reliability assessment [HRA]

Metode yang dapat digunakan dalam HRA diantaranya adalah HEART[Human error Assesment and Reduction Technique], SPAR – H [Standarized Plant Risk–HRA], THERP [Technique for Human Error Rate Prediction], CREAM [Cognitive Reliability and Error Analysis Method], ATHEANA [A Technique for Human Event Analysis].

HEART memasukkan unsur penilaian (judgement) dari seorang pakar/ahli (expert opinion) yang diyakini cukup berpengalaman dalam bidang yang menjadi objek penelitian

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

Langkah - langkah dalam aplikasi Metode HEART :

1. Mengklasifikasikanjenis task

2. Menentukan nilaiketidakandalantask

3. Identifikasi kondisiyang menimbulkan

kesalahan [EPCs].

4. MenentukanAsumsi ProporsiKesalahan[Assessed Proportion of Affect/APOA]

5. MenentukanHEP [Human Error Probability]

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

STEP 1 : Mengklasifikasikan jenis task STEP 2 : Menentukan nilai ketidakandalan task

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs]

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs].

CONT’D

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

STEP 3 : Identifikasi kondisi yang menimbulkan kesalahan [EPCs].

CONT’D

STEP 4 : Menentukan APOAAPOA ditentukan oleh analis/ pakar untuk tiap EPC yang telah teridentifikasi pada langkah 3. APOA merupakan nilai pada keseluruhan ketidakandalan yang mempengaruhi tugas.

HEART[Human error Assesment & Reduction Technique]

Penentuan HEP dapat dihitung dengan memperkirakan penilaian ketidakandalan dari suatu tugas operator.

STEP 5 : Menentukan HEP

untuk generic tasks tipe A-C

untuk generic tasks tipe D-H dan M

KETERANGAN : r : besaran nilai ketidakandalan manusia (nominal human unreliability)П : fungsi perkalianpi : asumsi proporsi kesalahan setiap EPCfi : total effect tiap EPCi : menandakan keseluruhan hasil

case study : PT. Industri Sandang Nusantara

BlowingKapas -- lap

CardingLap -- sliver

DrawingSliver -- sliver

Speed / FlyerSliver -- roving

Ring SpinningRoving-benang tube

FinishingBenang tube – benang cone

task analysis operator ring spinning

identifikasi error operator ring spinning

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

8. Kapasitas yang berlebih dalam

saluran, khususnya salah satunya

diakibatkan oleh informasi yang

datang secara bersamaan dalam

suatu informasi yang tidak

berlebihan

6 0.75 4.75

27. Tidak ada langkah yang nyata

untuk tetap berada pada jalur

kemajuan selama aktivitas

(mengawasi proses)

1.4 0.6 1.24

24. Peralatan instrument yang tidak

andal1.6 0.1 1.06

Probability of failure

0.02

HEP terlambat mengatasi lapping

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

Mendeteksi dan Mengatasi Terjadinya Lapping

0.125

kuantifikasi human errordengan metode HEART

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

11. Keraguan pada standar

performansi yang diharuskan/

ketidakjelasan standar performansi

yang diminta

5 0.7 3.8

21. Ketidaksesuaian antara tingkat

pencapaian pendidikan dari individu

dengan persyaratan yang

diharuskan dalam tugas

2 0.6 1.6

24. Peralatan instrument yang tidak

andal/ kurang mendukung

pemeriksaan

1.6 0.4 1.24

Probability of failure 0.023

HEP mengabaikan pemeriksaan kualitas roving

F. Memulihkan atau mengganti suatu sistem ke bentuk awal

atau baru, dengan mengikuti prosedur dengan beberapa

pemeriksaan

Mendeteksi feeding kosong, Mengganti feeding roving dan

Mengecheck kualitas roving

0.003

kuantifikasi human errordengan metode HEART

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

21. Ketidaksesuaian antara tingkat

pencapaian pendidikan dari individu

dengan persyaratan yang

diharuskan dalam tugas

2 0.6 1.6

3. Rendahnya rasio antara

penerimaan informasi (signal)

terhadap gangguan (noise) sekitar

/kurang jelasnya tanda bahwa

operasi yang dilakukan salah

10 0.1 1.9

24. Peralatan instrument yang tidak

andal / kondisi mesin yang kurang

ergonomis

1.6 0.1 1.06

Probability of failure

HEP salah gerakan menyambung benang

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

Kesalahan gerakan menyambung benang

0.02

0.064

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

8. Kapasitas yang berlebih dalam

saluran, khususnya salah satunya

diakibatkan oleh informasi yang

datang secara bersamaan dalam

suatu informasi yang tidak

berlebihan

6 0.7 4.5

27. Tidak ada langkah yang nyata

untuk tetap berada pada jalur

kemajuan selama aktivitas

(mengawasi proses)

1.4 0.4 1.16

24. Peralatan instrument yang tidak

andal / kondisi mesin yang kurang

ergonomis

1.6 0.1 1.06

Probability of failure

HEP terlambat menyambung benang

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

Mendeteksi dan Mengatasi Putus Benang

0.02

0.111

kuantifikasi humanerror dengan metode

HEART

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

11. Keraguan pada standar

performansi yang diharuskan/

ketidakjelasan standar performansi

yang diminta

5 0.5 3

26. Tidak jelasnya alokasi fungsi

dan tanggung jawab1.6 0.5 1.3

Probability of failure

HEP mengabaikan pemeriksaan apron

0.012

F. Memulihkan atau mengganti suatu sistem ke bentuk awal

Pengecheckan Apron

0.003

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

28. Bahaya yang disebabkan

terbatasnya kemampuan fisik1.4 0.7 1.28

Probability of failure

0.02

0.026

HEP Tangan ikut Terproses dalam mesin

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

Kesalahan Prosedur sehingga Tangan Ikut Terproses dalam

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

8. Kapasitas yang berlebih dalam

saluran, khususnya salah satunya

diakibatkan oleh informasi yang

datang secara bersamaan dalam

suatu informasi yang tidak

berlebihan

6 0.5 3.5

27. Tidak ada langkah yang nyata

untuk tetap berada pada jalur

kemajuan selama aktivitas

1.4 0.3 1.12

Probability of failure

Memancing kembali spindle yang idle

0.02

0.078

HEP Terlambat Memancing Kembali Spindle yang Idle

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

kuantifikasi human error dengan metode HEART

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

8. Kapasitas yang berlebih dalam

saluran, khususnya salah satunya

diakibatkan oleh informasi yang

datang secara bersamaan dalam

suatu informasi yang tidak

berlebihan

6 0.6 4

Probability of failure

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

Mengganti bobbin yang kosong

0.02

0.080

HEP Terlambat mengganti bobbin yang kosong

Generic Task

Deskripsi aksi operator

Nominal human unreliability

Error Producing ConditionsTotal HEART

effect

Assessed

ProportionAssessed effect

8. Kapasitas yang berlebih dalam

saluran, khususnya salah satunya

diakibatkan oleh informasi yang

datang secara bersamaan dalam

suatu informasi yang tidak

berlebihan

6 0.5 3.5

Probability of failure 0.070

Terlambat Mengeluarkan Waste Pneumafil

E. Rutin, sangat praktis, pekerjaan cepat dengan melibatkan

keterampilan yang relatif rendah

Mengeluarkan waste pneumafil

0.02

kuantifikasi human error dengan metode HEART

No Kegagalan Tugas HEP

1 HEP mengabaikan pemeriksaan kualitas roving 0.023

2 HEP terlambat mengatasi lapping 0.125

3 HEP terlambat menyambung benang 0.111

4 HEP salah gerakan menyambung benang 0.064

5 HEP mengabaikan pemeriksaan apron 0.012

6 HEP Tangan ikut Terproses dalam mesin 0.026

7 HEP Terlambat Memancing Kembali Spindle yang Idle 0.078

8 HEP Terlambat mengganti bobbin yang kosong 0.080

9 HEP Terlambat mengeluarkan waste pneumafil 0.070

Rekapitulasi HEP dengan metode HEART

Mengabaikan kualitas roving 0.022618

Terlambat mengganti bobbin yang kosong 0.08

kesalahan gerakan menyambung benang 0.064448

gagal menyambung benang tepat waktu 0.110664

Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256

Terlambat mengatasi lapping yang melilit roller 0.124868

Mengabaikan pemeriksaan apron 0.0117

Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256

Terlambat mengeluarkan waste pneumafil 0.07

Tangan ikut terproses dalam mesin 0.0256

5Memisahkan roving

yang cacat

Gagal memisahkan roving cacat dan baik /

Mengabaikan kualitas roving 0.022618

6Memancing kembali

spindle yang idle Terlambat memancing kembali spindle yang idle

0.0784

HEP F

0.100808192

0.18927964

0.157248304

0.093808

0.09924438

R

0.8991918

0.8107204

0.8427517

0.906192

0.9007556

4Mengeluarkan Waste

Pneumafil

2

Menyambung Benang

yang putus pada tiap

spindel

3Mengatasi terjadinya

lapping

No Tasks Possible Error

1Mengganti feeding

roving

perhitungan probabilitas kegagalan dan sukses

Rsistem = 0,5014

[thank you]

LABORATORIUM

ERGONOMI & PERANCANGAN SISTEM KERJA

TEKNIK INDUSTRI – ITS SURABAYA