elektrokardiografi (ekg) dasar · pdf filenilai status klinis penilaian dan terapi 4 waktu...

PELATIHAN BTCLS 1 – 5 DESEMBER 2009

ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR

DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA

RSUD Raden Mattaher

ISTILAH ISTILAH :

ELEKTROGARDIOGRAM

ELEKTROKARDIOGRAFI

ELEKTROKARDIOGRAF

ELEKTROKARDIOGRAM

- Merupakan alat bantu diagnosis

- EKG yang normal belum tentu jantungnya normal dan sebaliknya

- Gambaran klinis merupakan pegangan terpenting dalam menegakkan diagnosis

- Manfaat paling besar rekaman EKG adalah dalam menegakkan diagnosis aritmia jantung

1. Tentukan iramanya : Sinus / bukan

2. Tentukan frekuensi/kecepatan : Normal / takikardia / bradikardia

3. Tentukan axis : Normal / RAD / LAD

4. Nilai gelombang P : Normal / tidak

5. Hitung PR interval : Normal /memanjang/memendek

6. Nilai gelombang Q : Normal / patologis

7. Hitung QRS komplek : Normal / melebar

8. Nilai ST segmen : Isoelektrik / elevasi / depresi

9. Nilai gelombang T : Normal / Inverted / tinggi

10. Perhatikan tanda-tanda : Hipertropi / iskemia / infark

11. Kesimpulan/Diagnosa

Penentuan kecepatan denyut jantung (Heart Rate)

Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk , 1 menit = 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kB) = 5 kotak kecil (kK) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1 menit = 300 kK. Bila jarak R – R 3,8 kB maka HR = 300/3,8 = 80/mnt Normal HR = Atrial rate = Ventricular rate

Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)

ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

Irama Sinus Adalah irama yang berasal dari fokus di SA

node dan terdapat pada orang normal Normal adalah 60 – 100 kali/m, reguler,

voltage sama besar Kriteria:

1. P positif di lead I dan aVF atau di lead I dan II 2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus

didahului oleh gelombang P 3. PR intv < 0,20 “ dan konstan dari denyut ke

denyut 4. HR antara 60 – 100/menit

Sinus Takhikardia : HR > 100 – 180/mnt

Sinus Bradikardia : HR < 60/mnt

Sinus Aritmia : HR ireguler dengan perbedaan antara RR maksimum dengan RR minimum kedua lebih dari 120 mdet atau

RR max – RR min , lebih dari 10%

RR min

Sering ditemukan pada orang muda (anak dan remaja)

(mdet)

S.A Blok Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu

denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik

Sinus Arrest (Henti sinus) Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan

impuls, terjadi “escape rhytm” dari ventrikel sebagai usaha penyelamatan

Merupakan manifestasi “sick sinus syndrome”

A.V blok derajat I • Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke

ventrikel, perlambatan terjadi di A.V • Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik

A.V blok derajat II 1. AV blok II Mobitz tipe 1 PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai

satu saat P tidak diikuti QRS (“Wenckebach periode”) 2. AV blok II Mobitz tipe 2 Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR

interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah AV node.

Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II “high grade” atau “advanced” (AV blok 3:1 atau lebih)

AV Blok derajat III (Total AV Blok)

Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari AV junction dengan frekuensi 40 – 60/menit atau dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS lebar dengan frekuensi < 40/menit

Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau ireguler

“Bundle Branch” Blok Kanan (RBBB)

Gangguan hantaran pada cabang kanan Bundle His

Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau kelainan bawaan

Blok sempurna disebut RBBB komplit

Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit dan dapat terjadi pada orang normal

RBBB Komplit

Di lead V1 atau V2

- QRS intv > 0,12” (broad notched R, rsr, rsR’ atau rSR’

- Tipe QRS “M type” atau “ M Shape” dimana R2 > R1

Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12”

Kadang ada kelainan repolarisasi

RBBB Inkomplit

Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv antara > 0,08” - < 0,12”

RBBB Komplit

“Bundle Branch” Blok Kiri (LBBB) Mempunyai arti klinis selalu patologis Terbagi atas blok komplit dan inkomplit

LBBB Komplit:

1.QRS intv 0,12” atau lebih 2.qS atau rS di V1, gelombang R melebar dengan ada

lekuk di puncaknya (nothed) 3.Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, aVL, V5,V6 4.Kelainan repolarisasi berupa ST depressi

LBBB inkomplit

Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08”- 0,11” Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6

LBBB Komplit

A. BADIARRYTHMIAS :

1. Sinus bradycardia : biasanya minor, dapat jadi mayor.

2. Sinus arrhytmia : minor

3. SA blok : minor, bisa jadi mayor

4. Wandering pacemaker : minor

5. Escape beats (AV juntional atau ventrikular) : minor

B. CONDUCTION DISTURBANCES

1. Intra atrial blok : minor

2. First degree AV blok: biasanya minor

3. Second degree AV Blok

- Mobitz I : biasanya minor

- Mobitz II : biasanya minor, dapat jadi mayor

4. Third degree AV Blok (Complete) : mayor, dapat menjadi life threatening

5. AV dissociation : minor

6. Fascicular (intraventricular) blocks

- Unifascicular blok : biasanya minor, dapat

jadi mayor.

a. RBBB : biasanya minor, dapat jadi mayor

b. LAFB : minor

c. LPFB : minor

d. LBBB : biasanya minor, dapat menjadi

mayor

- Bifascicular blocks : minor, dapat jadi mayor

- Trifascicular block : minor, dapat jadi mayor

C. TACHYARRYTHMIAS

1. Atrial premature beats : biasanya minor, dapat jadi mayor

2. AV junctional premature beats : minor

3. Supraventricular Tachycardias

- Sinus tachycardia : minor

- Paroxysmal atrial tachycardia : mayor

- Multifocal atrial tachycardia : mayor

- AV junctional tachycardia (paroxysmal or non paroxysmal ) : mayor

- Atrial flutter and atrial fibrillasi : mayor

- Paroxysmal atrial tachycardia with AV block : mayor

VENTRICULAR ARRYTHMIA

- Ventricular premature beat (VES) :bisa minor atau mayor

- Ventricular tachycardia : mayor or life threatening

- Bidirectional tachycardia : mayor or life threatening

- Ventricular flutter : life threatening

- Ventricular fibrillation : life threatening

Bradi-Tachyarrythmia syndromes : mayor, bila severe bradikardia atau tachycardia bisa menjadi life threatening

Tachyarrythmia pada WPW : mayor

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

1. Syncope

2. Cardiac arrest

3. Cardiogenic shock

4. Cardiac arrythmias

5. Acute myocardial infarction /ACS

6. Cardiopulmonary emergencies

7. Hypertensive emergencies

8. Acute dissecting aneurysma aorta

9. Acute cardiac tamponade

ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN

JANTUNG PADA ORANG DEWASA

NILAI KESADARAN

NILAI PERNAFASAN

NILAI SIR4KULASI

KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN

SERIUS

KELUHAN

• Nyeri dada

• Sesak nafas

• Kesadaran menurun

GEJALA

• Hipotensi

• Renjatan

• Bendungan paru

• Gagal jantung bendungan

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 155

ARITMIA JANTUNG

TAKIKARDIA

Pasien tidak stabil

• Tentukan takikardia sebagai penyebab

keluhan dan gejala serius

• Kardioversi segera

Pasien stabil

1. Fibrilasi atrium

Atrial flutter

2. QRS sempit 3. QRS lebar:

jenis tidak diketahui

4. VT

- Terapi pasien tak

stabil

- Kontrol frekuensi

- Ubah menjadi irama

sinus

- Antikoagulasi

Tentukan diagnosis

spesifik dengan:

- manuver vagal

- Adenosin

Terapi

medikamentosa

Tentukan diagnosis spesifik

- Kardioversi DC atau

- Amiodaron atau

- Prokainamid (jika fungsi jantung

baik)

Pengobatan

VT stabil

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 159

BRADIKARDIA

Keluhan dan gejala serius?

Disebabkan oleh bradikardia?

Ya Tidak

Blok AV derajat dua-tipe II atau

Blok AV derajat tiga

Urutan intervensi

• Atropin 0.5-1.0 mg

• Pacu jantung transkutan

• Dopamin 5-20 g/kg/men

• Epinefrin 2-10 g/men

Tidak Ya

Jika timbul keluhan, gunakan

pacu jantung transkutan sampai

pacu jantung transvena

terpasang

Observasi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 157

SINDROMA KORONER AKUT

Annual Patient Admissions for

Acute Coronary Syndromes

Non-ST elevation ACS ST-elevation MI

Remembered 3 IS

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian dan terapi 1

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1

PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)

• Tanda vital

• Saturasi oksigen

• Pemasangan akses IV

• EKG 12 sandapan

• Anamnesis singkat dan pemeriksaan

fisik untuk penentuaan terapi

trombolitik

• Enzim/penanda jantung awal

• Status elektrolit dan koagulasi

• X-ray dada dengan alat “portable”

(<30 menit)

TERAPI UMUM SEGERA

• Oksigen 4L/menit

• Aspirin 160-325 mg

• Sediaan Nitral SL atau “spray”

• MorfinIV 2-4 mg diulang setiap

5-10 menit (jika nyeri dada tidak

hilang dengan sediaan nitrat

Selalu ingat: “MONA” menjumpai

setiap penderita

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

NON-STEMI / UAP

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

Terapi 2

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2

TERAPI TAMBAHAN

(sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi)

• Aspirin 180-325 mg

• Penyekat IV

• Nitrogliserin IV

• Heparin IV

• Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah

stabil)

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

Terapi 2 Terapi 3

Waktu sejak onset keluhan

Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit

12 jam

12 jam

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3

TERAPI TAMBAHAN

(Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi

• Heparin (UFH/LMWH)

• Aspirin 160-325 mg qd

• Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

• Nitrogliserin IV

• Penyekat IV

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Penilaian dan terapi 1

Terapi 2 Terapi 3

Nilai status klinis

Penilaian dan terapi 4

Waktu sejak onset keluhan

Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit

12 jam

12 jam

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI

4

Nilai status klinis

Resiko tinggi: jika ditemukan

• Keluhan persisten

• Iskemia berulang

• Perubahan EKG luas

• Riwayat AMI, angioplasti, CABG

Kateterisasi jantung:

Anatomi memungkinkan revaskularisasi?

• Angioplasti

• CABG

Ya

Tidak

Stabil

Rawat CCU/tempat bermonitor

• Mulai atau lanjutkan terapi

tambahan sesuai indikasi

• Marker serum serial

• EKG serial

• Pertimbangkan:

2D echocardiography atau

radionuclide imaging

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian awal EKG 12 sandapan

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru

Penilaian dan terapi 1

Terapi 2 Terapi 3

Nilai status klinis

Penilaian dan terapi 4

Unit nyeri dada

Waktu sejak onset keluhan

Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit

Tidak

Penilaian 5

Ya

12 jam

12 jam

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5

Rawat tempat bermonitor di

UGD (unit nyeri dada)

• Lanjutkan atau mulai terapi

tambahan sesuai indikasi

• Marker serum serial

• EKG serial dan monitorEKG

• Pertimbangkan:

2D echocardiography atau

radionuclide imaging

Bukti iskemia atau infark?

Ya

Tidak

• Pulang

• Tindak lanjut

di poliklinik

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 178

HIPERTENSI EMERGENSI

DAN

URGENSI

Hypertensi emergensi:

Kerusakan organ target (jantung):

• Angina tidak stabil

• Infark miokardium

• Diseksi aorta

• udema paru akut

• pasca CABG

Hypertensi urgensi:

• Asimtomatik dengan tekanan darah 220/125 mm Hg

• Komplikasi target organ (jantung) yang progresif

• Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi

PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI

DAN URGENSI

HIPERTENSI EMERGENSI

Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat

parenteral

HIPERTENSI URGENSI

Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral

OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI

EMERGENSI DAN URGENSI

Obat parenteral:

• Nitropruside sodium

• Nitrogliserin IV

• Hydralazine

• Nicardipine

• Labetolol

• Esmolol

• Loop diuretics

• Enalaprilat

• Herbesser

Obat oral:

• Clonidine

• Ace Inhibitor

• ARB

• Calcium channel blocker

• Betabloker

DOSIS OBAT-OBATAN

Aspirin : 160-325 mg

Sodium bikarbonat : 1 meq/ kg iv

Morfin : 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10

menit

Furosemid : 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan

DOSIS OBAT-OBATAN

Nitrogliserin : Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5

menit kemudian. Infus kontinyu dimulai

dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan

dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit

sampai terjadi perubahan hemodinamik dan

respon klinis yang dikehendaki.

Sodium nitroprusid : 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis

dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit.

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN

Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat

diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam.

Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu

10-15 menit

Metildopa : Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi

dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 2-

3 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari

sampai 2 gram dalam dosis terbagi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT

Atenolol : 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik

berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral

50 mg/12 jam

Metoprolol : 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg.

Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv

terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam,

kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai

toleransi

Propanolol : 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit),

terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan

dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan

oral 180-320 mg/hari dalam dosis terbagi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 121

DOSIS OBAT-OBATAN

Amiodaron iv

150 mg dalam 10 menit (dapat diulang

pada aritmia persisten atau berulang) , dilanjutkan dengan

1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis

total harian: 2 gram

Atropin

0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum:

0,04 mg/kg

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 120-121

Atas

Perhatiannya

….