dr. zulkifli, sp.an, terapi cairan pada gawat darurat

20122012

PRINSIP TERAPI CAIRAN PRINSIP TERAPI CAIRAN PADA GAWAT DARURATPADA GAWAT DARURAT

Zulkifli, dr., SpAn., MKesZulkifli, dr., SpAn., MKes

Dept of Anesthesiology and ReanimationDept of Anesthesiology and Reanimation M Hoesin Hospital / Medical Faculty of M Hoesin Hospital / Medical Faculty of

Sriwijaya UniversitySriwijaya University PalembangPalembang

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

PendahuluanPendahuluan

Terapi cairanTerapi cairan

Penting utk manajemen hipoperfusiPenting utk manajemen hipoperfusi

Intervensi yg sangat bermanfaatIntervensi yg sangat bermanfaat

Bertujuan :Bertujuan :

Meningkatkan TDMeningkatkan TD

Meningkatkan DO2Meningkatkan DO2

Menurunkan asidosis laktatMenurunkan asidosis laktat

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Sel-sel pada jaringan / organ memerlukan O2 yang kontinyu

O2 sampai ke sel / jaringan melalui sistim kardiovaskuler

Bila terhenti 3 menit akan menyebabkan kerusakan sel yang permanen

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Delivery 02 = Delivery 02 = COxHbxSpO2x1,34+(0,003xPaO2)COxHbxSpO2x1,34+(0,003xPaO2)

Cardiac Output

preload afterload contractility

LeftventricularEnd diastolic volume

Intrathoracic pressure

SVR = 80 X (MAP – CVP ) CO

CO = Stroke vol x HRIntravascular volume

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Kompartemen cairan tubuhKompartemen cairan tubuh

Total 60% BBTotal 60% BB

CIS 40%CIS 40%

Interstitiel 15%Interstitiel 15%

Intravaskuler 5%Intravaskuler 5%

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Dinding Kapiler(Intravaskuler)

Cairan Interstitiel 15%

Membran Sel

Plasma darah 5%

Cairan Intra seluler 40%

...

..

..

...Sel

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Intra Cellular Fluid

Inter Stitial Fluid

Plasma Volume

Resuscitation

Extra Cellular Fluid

NormalFluid distribution40

30

20

10

0

Adolph H Giesccke,Lawrence D. Egbert

Percen of bodyWeight

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Kebutuhan cairan pd dewasa Kebutuhan cairan pd dewasa 2500 ml/hr2500 ml/hr

1200 minuman1200 minuman

1000 makanan1000 makanan

300 oksidasi300 oksidasi

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

KEBUTUHAN CAIRANKEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan tubuh meningkat bila :Kebutuhan cairan tubuh meningkat bila :

– DemamDemam

– HiperventilasiHiperventilasi

– Suhu lingkungan tinggiSuhu lingkungan tinggi

– Aktivitas ekstrimAktivitas ekstrim

– Penyakit : diare, poliuriaPenyakit : diare, poliuria

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

KEBUTUHAN CAIRANKEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan tubuh menurun bila :Kebutuhan cairan tubuh menurun bila :

– HipotermiaHipotermia

– Kelembaban sangat tinggi Kelembaban sangat tinggi

– Aktivitas yang sedikitAktivitas yang sedikit

– Retensi cairan, misal : gagal jantungRetensi cairan, misal : gagal jantung

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Kehilangan cairan dari tubuhKehilangan cairan dari tubuh

Ginjal : 1200 mlGinjal : 1200 ml

Kulit : 800 mlKulit : 800 ml

Paru : 400 mlParu : 400 ml

Intestinal : 100 mlIntestinal : 100 ml

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Estimated blood Volume (EBV)Estimated blood Volume (EBV)

Neonatus 85 ml/kgBBNeonatus 85 ml/kgBB

Infant 80 ml/kgBBInfant 80 ml/kgBB

Dewasa ( Lk ) 75 ml/kgBBDewasa ( Lk ) 75 ml/kgBB

( Pr ) 65 ml/kgBB( Pr ) 65 ml/kgBB

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

SyokSyok

Suatu keadaan Suatu keadaan dimana sistem dimana sistem kardiovasular kardiovasular gagal gagal memberikan memberikan perfusi jaringan perfusi jaringan secara adekuatsecara adekuat

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

JANTUNGJANTUNG

VOLUME DARAH

PEMBULUH DARAH

Syok Kardiogenik

Syok HipovolemikSyok Distributif

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Syok HipovolemikSyok Hipovolemik

Kehilangan volume darah / sirkulasi Kehilangan volume darah / sirkulasi

(“(“tangki tdk penuhtangki tdk penuh””) )

Penurunan perfusi jaringan Penurunan perfusi jaringan

Respon syokRespon syok

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Syok HipovolemikSyok Hipovolemik

Etiologi: Etiologi:

Kehilangan cairan internal atau Kehilangan cairan internal atau eksternaleksternal

Penyebab terbanyak:Penyebab terbanyak:• PerdarahanPerdarahan

• DehidrasiDehidrasi

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Tanda-tanda hipovolemiaTanda-tanda hipovolemia

Turgor kulit berkurangTurgor kulit berkurang

Membran mukosa Membran mukosa keringkering

Kulit keriputKulit keriput

Urine berkurangUrine berkurang

Gangguan kesadaranGangguan kesadaran

HipotensiHipotensi

TakikardiTakikardi

Nadi kecilNadi kecil

Ekstremitas dinginEkstremitas dingin

sianotiksianotik

Klasifikasi Penemuan klinis Pengelolaan Dehidrasi ringan : Kehilangan cairan tubuh sekitar 5%

Selaput lendir kering, nadi normal atau sedikit meningkat

Penggantian volume dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)

Dehidrasi sedang : Kehilangan cairan tubuh sekitar 10%

Selaput lendir sangat kering Status mental tampak lesu. Nadi cepat. Tekanan darah mulai menurun. Oliguria.

idem

Dehidrasi berat : Kehilangan cairan tubuh >15%

Selaput lendir pecah-pecah. Pasien mungkin tidak sadar. Tekanan darah turun. Anuria.

idem

Syok hipovolemik karena dehidrasi (muntah, diare)

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Classification of Hypovolemic ShockClassification of Hypovolemic Shock

Class I Class II Class III Class IV

Blood Loos <750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

Blood Vol. < 15% 15-30% 30-40% >40%

Heart rate <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Normal to >decreased

Urine output < 30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr >nil

T. James Gallagher, 1995

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Klasifikasi syok Penemuan klinis Pengelolaan

Klas I : kehilangan volume darah <15%

Hanya takikardia minimal (<100x/ menit)

Penggantian volume dengan cairan kristaloid (3x kehilangan)

Klas I I : kehilangan volume darah 15-30%

Takikardia (100-120x/ mt) Takipneu (20-30x/ mt) Penurunan “pulse pressure” Penurunan produksi urine (20-30cc/ jam)

Kristaloid & Koloid

Klas I I I : kehilangan volume darah 30-40%

Takikardia (>120x/ mt) Takipneu (30-40x/ mt) (confused), penurunan produksi urine (5-15cc/ jam)

Penggantian volume dengan cairan kristaloid,koloid dan darah

Klas I V : kehilangan volume darah > 40%

Takikardia (>140x/ mt) Takipneu (>35x/ mt), pucat dingin, perubahan mental (confused & lethargic), bila kehilangan volume >50% , pasien tidak sadar, tekanan sistolik = diastolik, produksi urine minimal atau tidak keluar

Penggantian volume dengan cairan kristaloid,koloid dan darah

Syok hipovolemik karena perdarahan

Prinsip: Penggantian volume yang hilang dan perbaikan oksigenasi jaringan

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Pemberian terapi cairan : Pemberian terapi cairan : volume intravaskuler volume intravaskuler

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

Memilih Terapi Cairan :Memilih Terapi Cairan :

Kompartemen yg Kompartemen yg mengalami defisitmengalami defisit

Sifat masing-masing Sifat masing-masing cairancairan

Kelainan metabolitKelainan metabolit

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

IntraselIntrasel InterstitielInterstitiel IVIV

Pergeseran Kompartemen Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift) setelah Cairan (Fluid Shift) setelah

ResusitasiResusitasi

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

IntraselIntrasel InterstitielInterstitiel IVIV

Dext 5%Dext 5%

RL / Na Cl 0,9 %RL / Na Cl 0,9 %

Colloids / Blood / Plasma

Colloids / Blood / Plasma

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Cairan kristaloidCairan kristaloid

BM rendahBM rendah

Tekanan onkotik rendahTekanan onkotik rendah

Efek mengisi ruang interstisialEfek mengisi ruang interstisial

Harga lebih murah & mudah didapatHarga lebih murah & mudah didapat

RL, ringer asetat, NaCL 0,9%RL, ringer asetat, NaCL 0,9%

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

PEMBAGIAN CAIRAN KRISTALOID PEMBAGIAN CAIRAN KRISTALOID BERDASARKAN OSMOLARITAS BERDASARKAN OSMOLARITAS

. Isotonik: cairan yang memiliki osmolaritas = plasma Normal Saline (N/S or 0.9% NaCl), Ringers Acetate(RA), Ringer’s lactate (RL)

Hipotonik: cairan yang memiliki osmolaritas < plasma Water, 1/2 N/S (0.45% NaCl), and D5W (5% dextrose in water) setelah gula dipakai tubuh Hipertonik: cairan yang memiliki osmolaritas > plasma 5 % Dextrose in Normal Saline (D5 N/S), 3% saline solution, D5 in RL.

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Cairan isotonikCairan isotonik

Konsentrasi partikel dlm lar = CISKonsentrasi partikel dlm lar = CIS

Tdk menyebabkan pembengkakan / Tdk menyebabkan pembengkakan / pengerutan sel.pengerutan sel.

Tdk ada pergerakan cairan melalui Tdk ada pergerakan cairan melalui membran yg semipermiabel membran yg semipermiabel

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Cairan hipertonikCairan hipertonik

Konsentrasi partikel dlm lat > CISKonsentrasi partikel dlm lat > CIS

Menyebabkan air intrasel keluar & sel Menyebabkan air intrasel keluar & sel akan mengkerutakan mengkerut

Cairan hipotonik• Konsentrasi partikel dlm lar < CIS

• Dpt menyebabkan CES masuk ke CIS &

menyebabkan pembengkakan sel.

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Cairan Koloid Cairan Koloid

BM besarBM besar

Tek onkotik besar Tek onkotik besar

Efek mengisi ruang intravaskulerEfek mengisi ruang intravaskuler

Harga lebih mahal & lebih sulit didapatHarga lebih mahal & lebih sulit didapat

Darah, albumin, dekstran, gelatin, Darah, albumin, dekstran, gelatin, hidroksietilhidroksietil

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

KOLOID

NATURAL

ARTIFICIAL

ALBUMIN

FRESH FROZEN PLASMA

DEXTRAN

GELATIN

STARCH

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Distribusi cairan pada pemberian Distribusi cairan pada pemberian 1000 cc/70KgBB1000 cc/70KgBB

CairanCairan I.vaskI.vask InterstInterst I.selI.sel

Albumin 5% 1000

D 5 85 255 660

RL 200 800

NaCl 0,9% 275 825 -100

NaCl 5% 990 2690 - 2950

NaCl 0,45% 141 567 292

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Transfusi DarahTransfusi Darah

Memberikan darah /komponen darah dari donor Memberikan darah /komponen darah dari donor ke dalam sirkulasi resepienke dalam sirkulasi resepien

Hb < 7-8 g%Hb < 7-8 g%

Orang tua, Hb < 10 g%Orang tua, Hb < 10 g%

Blood groupBlood group

KomplikasiKomplikasi– HemolitikHemolitik– Non hemolitikNon hemolitik

Transfusi masifTransfusi masif

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

TujuanTujuan

Memperbaiki volumeMemperbaiki volume

Memperbaiki HbMemperbaiki Hb

Memperbaiki mekanisme pembekuanMemperbaiki mekanisme pembekuan

Hal yang Harus DiperhatikanHal yang Harus Diperhatikan• Ketepatan indikasi Ketepatan indikasi • Ketepatan teknikKetepatan teknik• Observasi tanda-tanda komplikasiObservasi tanda-tanda komplikasi•Cegah dan terapi komplikasiCegah dan terapi komplikasi

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

ABO systemABO system–A, B, AB and OA, B, AB and O

Rh system Rh system –Rh + and Rh –Rh + and Rh –

CrossmatchCrossmatch

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Jenis Darah/Komponen DarahJenis Darah/Komponen Darah

Whole BloodWhole Blood– Fresh whole BloodFresh whole Blood– Darah SimpanDarah Simpan

Red Blood CellRed Blood Cell– PRCPRC– Red Blood SuspensiRed Blood Suspensi– Washed Red CellWashed Red Cell

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

TrombositTrombosit– Platelet rich plasmaPlatelet rich plasma– Platelet’s concentratePlatelet’s concentrate

PlasmaPlasma– Liquid plasmaLiquid plasma– Dry plasmaDry plasma– FFPFFP– CryoprecipitateCryoprecipitate

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Hb = 12 ??Hb = 12 ??

Hb = 10Hb = 10

SPECIAL SPECIAL CASECASE

Hb = 8Hb = 8

OPTIMALOPTIMAL tua > 60 th, tua > 60 th, sepsissepsis

Hb = 5Hb = 5

TOLERABLETOLERABLE DM, strokeDM, stroke

CRITICALCRITICAL

perlu transfusiperlu transfusi

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Mengapa Harus Membatasi Mengapa Harus Membatasi Transfusi?Transfusi?

Reaksi transfusi? Reaksi transfusi? • • Tidak, hanya 1-2%Tidak, hanya 1-2%

Menurunkan imunitas?Menurunkan imunitas? •• Mungkin, pasien ICUMungkin, pasien ICU

Penyebaran penyakit?Penyebaran penyakit? •• YA, YA, YAYA, YA, YA

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

PARAMETERPARAMETER KEBERHASILAN :KEBERHASILAN :

1.1. TensiTensi

2.2. NadiNadi

3.3. PerfusiPerfusi

4.4. Produsi urinProdusi urin

5.5. KesadaranKesadaran

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008

Berapa kehilangan darah pasien dg Berapa kehilangan darah pasien dg BB 85 kg dari hematokrit 35% BB 85 kg dari hematokrit 35%

menjadi 30%menjadi 30%

EBV 65ml/kg x 85 kb = 5525 mlEBV 65ml/kg x 85 kb = 5525 ml

RBCV 35% = 35% x 5525 = 1934 mlRBCV 35% = 35% x 5525 = 1934 ml

RBCV30% = 30% x 5525 = RBCV30% = 30% x 5525 = 1658 ml1658 ml

Red Cell lost pd 30% = 276 mlRed Cell lost pd 30% = 276 ml

drh hilang = 3 x 276 ml = 828 mldrh hilang = 3 x 276 ml = 828 ml

PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 PPGD untuk perawat dan dokter 4-9 Agustus 2008Agustus 2008