dokumentasi selasa 09 april 2019 (melakukan tindakan...
Post on 25-Nov-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DOKUMENTASI
Selasa 09 April 2019 (Melakukan Tindakan Nebulizer)
an NEbulizer
Rabu 10 April 2019 (Melakukan Tindakan Nebulizer)
Kamis 11 April 2019 (Melakukan Menghitung Pola Nafas Anak Ay.)
LAMPIRAN 3
SOP PEMBERIAN OKSIGEN
PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN
A. Pengertian
merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dengan
menggunakan alat bantu oksigen.
Pemberian oksigen pada klien dapat melalui tiga cara, yaitu : kateter
nasal, kanula nasal, dan masker oksigen.
B. Tujuan :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Mencegah terjadi hipoksia
C. Alat dan bahan :
1. Tabung oksigen atau outlet oksigen dengan flowmeter dan humugiefier
2. Kateter nasal, kanula nasal atau masker nasal
3. Vaseline/jelly
D. Prosedur :
1) Menggunakan kateter nasal
a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b) Cuci tangan
c) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan
sesuai level yang telah di tetapkan
d) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,
kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan
adanya gelembung air
e) Atur posisi dengan semi fowler
f) Ukur kateter nasal dimulai dari lubang tekinga sampai ke hidung dan
berikan tanda
g) Buka saluran udara dari flowmeter oksigen
h) Berikan minyak pelumas/jelly
i) Masukkan kedalam hidung sampai batas yang ditentukan
j) Lakukan pengecekan kateter apakah sudah masuk atau belum dengan
menekan lidah pasien dengan menggunakan spatel (akan terlihat
posisinya dibawah uvula)
k) Fiksasi pada daerah hidung
l) Periksa lateter nasal tiap 6-8 jam.
m) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan
aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
n) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
2) Menggunakan kanula nasal
a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b) Cuci tangan
c) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan
sesuai level yang telah di tetapkan
d) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,
kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan
adanya gelembung air
e) Pasang kanula nasal pada hidung da atur pengikat untuk kenyamanan
pasien.
f) Periksa kanula nasal tiap 6-8 jam.
g) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan
aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
h) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
3) Menggunakan masker nasal
a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b) Cuci tangan
c) Atur posisi semi fowler
d) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan
sesuai level yang telah di tetapkan
e) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,
kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan
adanya gelembung air
f) Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien dan atur
pengikat untuk kenyaman pasien.
g) Periksa lateter nasal tiap 6-8 jam.
h) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan
aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
i) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
LAMPIRAN 4
FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA ANAK
Nama Mahasiswa : Sri Astuti Novyanti
No. Rekam Medik :
Nim : P00320016089
Ruangan/RS : Mawar/RSU Kota Kendari
Tanggal :
Diagnosa Medis : Pneumonia
A. BIODATA
1. Identitas klien
a. Nama / Nama panggilan :
b. Tempat Tanggal Lahir / Usia :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan : :
f. Alamat :
g. Tanggal masuk :
h. Tanggal pengkajian :
i. Dialnosa medik :
j. Rencana terapi :
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
1) Nama : 1) Nama :
2) Usia : 2) Usia :
3) Pendidikan : 3) Pendidikan :
4) Pekerjaan : 4)Pekerjaan :
5) Agama : 5) Agama :
6) Alamat : 6)Alamat :
3. Identitas saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status
kesehatan
1
2
B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medis, jika anak
tidak dapat mengungkapkan tanya kepada keluarga alasan keluarga
membawa anaknya ke unit pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai
keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab
sakitnya.
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a) Waktu timbulnya penyakit, kapan ? jam ?
b) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?
c) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama
dengan sebelumnya?
d) Usaha yang di lakukan untuk mengurangi keluhan? e) Kondisi saat di kaji PQRST
2. Riwayat kesehatan yang lalu
(Khusus untuk anak usia 0-5)
a. Pre Natal Care
1) Kapan mulai melakukan perawatan selama hamil?
2) Keluhan ibu selama hamil ( perdarahan, PHS, infeksi, ngidam,
muntah-muntah, demam)
3) Pernah di rawat selama hamil
4) Apakah pernah
a) Tekanan sinar X
b) Menerima terapi perlindungan penyakit?
c) Melakukan meditasi selama kehamilan?
5) Bagaimana pola makan? Kenaikan berat badan?
6) Imunisasi (berapa kali? Usia kehamilan berapa)
7) Golongan darah ibu dan Ayah?
b. Natal
1) Tempat melahirkan (rumah sakit, klinik, rumah)
2) Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan?
3) Penolong persalinan?
4) Cara untuk memudahkan peesalinan? (obat, penghilang rasa nyeri)
5) Pembiusan selama proses melahirkan?
6) Komplikasi waktu lahir
c. Post Natal Care
1) Kondisi bayi (BB, PB, Apgar Score)
2) Keadaan anak setelah 28 hari?
3) Keadaan anak penyakit (kuning, kehiruan, kemerahan, problem
menyusui, BB tidak stabil)
4) Apakah bayi meninggalkan RS dengan Ibunya (Untuk Semua Usia)
a) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang
pernah di alami.
b) Imunisasi.
c) Kecelakaan yang pernah di alami termaksud keracunan.
d) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit.
e) Allergi (makanan, obat-obattan, zat/substansi, textile).
f) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas).
g) Perkembangan anak disbanding dengan saudara-saudaranya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umum menyerang.
b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine, DM, kanker,
dan gangguin emosional
c. Buat bagan dengan genogram
D. Riwayat imunisasi
No Jenis
Imunisasi
Waktu
pemberian
Reaksi saat
pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio(I, II, III)
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-lain
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a) Berat badan (sejak lahir sampai saat ini / pertahapan usia)
b) Tinggi badan
c) Waktu tumbuh dan tanggalnya gigi
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
a) Berguling
b) Duduk
c) Merangkak
d) Berdiri
e) Berjalan
f) Senyum kepada orang lain pertama kali
g) Bicara pertama kali
h) Berpakaian tanpa bantuan
F. RIWAYAT NUTRISI
1.Pemberian ASI
a) Pertama kali di susui
b) Waktu dan cara pemberian
c) Lama pemberian
d) ASI diberikan sampai usia
2. Pemberian Susu Formula
a) Alasan Pemberian
b) jumlah pemberian
c) cara memberikan (dengan dot/sendok)
3. Pemberian makan tambahan
a) Pertama kali di berikan pada usia
b) Jenis
4. Pola perubahan nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
G. Riwayat Psikososial
1. Identifikasi klien tentang kehidupan social, apakah tinggal di apartemen,
rumah sendiri, kontrak ? lingkungan berada di kota, setengah kota, desa?
Apakah dekat dengan sekolah? Apakah ada tempat bermain ? punya
kamar tidur sendiri ? apakah ada tangga yang berbahaya ? apakah anak
punya rumah bermain ?.
2. Identifikasi kehidupan perkawinan orang tua anak
3. Hubungan antar anggota keluarga
4. Siapa yg mengasuh anak ?
5. Penerapan disiplin
6. Latihan toilet
7. Pola bermain
H. Riwayat Spiritual
1. Kaji ketaatan anak beribadah dan menjalankan kepercayaannya
2. Support system dalam keluarga
3. Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga.
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Mengapa ibunya menbawa anaknya kerumah sakit
a. Karna anaknya telah terkena api sehingga kaki dibagian kanannya
terluka
b. Apakah dokter menentukan tentang kondisi anak
c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini
d. Apakah orang tua akan selalu berkujung
2. Pemahaman anak tentang sakit
J. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
a. Selera makan :
b. Menu makanan dalam 24 jam :
c. Frekuensi makan dalam 24 jam :
d. Makanan pantang :
e. Pembatasan pola makan :
f. Cara makan :
g. Ritual sebelum makan :
2. Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
b. Frekuensi minum :
c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
3. Eliminasi BAB 2 BAK
a. Tempat pembuangan :
b. Frekuensi ? kapan? Teratur ? :
c. Kosistensi :
d. Kesulitan dan cara menanganinya :
e. Obat untuk memperlancar BAB / BAK :
4. Israhat dan tidur
a. Apakah cepat tertidur :
b. Jam tidur (siang/malam) :
c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
d. Apakah tidur secara rutin :
5. Olahraga
a. Program olahraga tertentu :
b. Berapa lama melakukan dan sejenisnya :
6. Personal Higenis
a. Mandi :
b. Cuci rambur :
c. Gunting kuku & gosok gigi :
7. Aktifitas / mobilitas fisik
a. Kegiatan sehari-hari :
b. Pengaturan jadwal harian :
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
d. Kesulitan pergerakan tubuh :
8. Rekreasi
a. Bagaimana perasaan anak saat sekolah :
b. Berapa banyak waktu anak diluar sekolah :
c. Apakah anak puas saat rekreasi :
d. Apakah keluarga menghasilkan waktu senggang dengan anak :
e. Perbedaan hari libur dan hari sekolah :
K. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien
a. Tanda – tanda dan distress :
b. Penampilan dihubungkan dengan usia :
c. Ekspresi wajah, bicara, mood :
d. Berpakaian dan kebersihan umum :
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. nadi :
c. Suhu :
d. Pernapasan :
3. Antropometri
a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
4. Sistem pernapasan
a. Hidung : kesemetrisan, pernapasan cuping hidung, adanya secret,
passase udara
b. Leher : pembesaran kelenjar, tumor
c. Dada : bentuk dada, perbandingan ukuran anterior-
posterior tranversal, geraakan dada, apakah ada suara nafas tambahan.
d. Apakah ada clubbing finger
5. Sistem kardiovaskuler
a. Konjungtiva
b. Arteri corotis
c. Tekanan vena jungularis
d. Ukuran jantung
e. Iktus cordis/apex
f. Suara jantung (mitral, tracuspidalis, S1,S2, bisig aorta,mur-mur,
golliop)
6. Sistem pencernaan
a. Sclera (ikterus/tidak)
b. bibir (lembab, kering , pecah-pecah)
c. mulut (stomatis, jum;;ah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah)
d. gaster (kembung, gerakan paristaltik)
e. abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
f. anus (koordinasi, spingter ani)
7. Sistem indra
a. Mata
Kelopak mata baik, bulu mata bersih, alis baik
b. Hidung
Terdapat bekas operasi, tidak simetris antara kanan dan kiri dan tidak
ada sekret yang menghalangi penciuman
c. Telingga
Klien lambat merespon jika dipanggil, tidak pernah operasi telinggadan
pernah dilakukan perawatan pada telingga ketika OmA saat ini kondisi
telingga bersih
8. Sistim syaraf
a. Fungsi Serebral
1) Status mental orientasi , daya ingat dan perhatiannya ,
2) Kesadaran : cemposimentris – apatis
3) Bicara : ekspresive dan resiptive
b. Fungsi crinial :syarat cronial 1 s/d x11
c. Fungsi motorik : massa, tenus, dan kekuatan otot
d. Funsi sensorik : nyeri, suhu getaran posisi
e. Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan
f. Refleks : ekstermitas atas ,dan bawah
g. Intasi merigen (kaku kuduk)
9. Sistem Muskulus keletal
a. Kepala : bentuk kepala
b. Vertebra : bentuk gerakan, ROM
c. Pelvis : Thomast test, ROM
d. Lutut : Mc Murray test, ballottement, ROM
e. Kaki : keutuhan ligament, ROM
f. Bahu dan tangan :
10. Sistim Integomum
a. Rambut
b. kulit,
c. kuku
11. Sistim endoktrin
a. Kelenjar tyroid
b. Percepatan pertumbuhan
c. gejala organisme dan creatinisme
d. Eksklusi urine berlebihan, polidipsi dan polipogi
e. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebih, leher kaku
f. riwayat air seni dikelilingi semut
12. Sistim perkemihan
a. odema polpebra
b. meon face
c. odema anasarka
d. Keadaan kandung kemih
e. Nocturia, dysuria, kencing batu
13. Sistem Reproduksi klien :
14. Sistim Imun
a. alergi (cuaca, debu, bulu binatang )
b. Imonisasi
c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
d. riwayat transfusi dan reaksinya.
L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. 0-5 tahun
a) Motorik kasar
b) Motorik halus
c) Bahasa
d) Personal sosial
M. Tes Diagnostik
1. Laboratorium
2. Ro Photo/Radiologi
3. CT Scan
4. USG,ECG,EKG
N. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
DATA DAN ANALISA DATA
A.Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1 Data Subyektif :
Data Objektif :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kelebihan mucus
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan dan kriteria
Hasil Intervensi
1 Ketidakefektif
an pola nafas
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3X24 Jam
Noc
*
NIC
* Manajemen jalan nafas
a) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b) Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
c) Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
d) Gunakan tehnik yang
menyenangkan untuk
memotivasi berdafas dalam
kepada anak-anak .
e) Auskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan.
f) Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
g) Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana
mestinya
h) Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
i) Monitor status pernapasan
danoksigenasi, sebagaimana
mestinya.
* Monitor pernapasan
a) Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas.
b) Catat pergerakan dada, catat
kesimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu nafas dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan
interkosta.
c) Monitor suara nafas tambahan
atau mengi.
d) Monitor pola nafas.
e) Monitor saturasi oksigen pada
pasien tersedasi sesuai dengan
protocol yang ada .
f) Auskultasi suara nafas, catat
area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
kebberadaan suara nafas
tambahan.
g) Catat perubahan saturasi
perubahan O2.
h) Catat onset, karakteristik dan
lamanya batuk.
i) Monitor sekresi pernapasan
pasien
j) Monitor keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut.
k) Monitor hasil foto thorax
l) Berikan bantuan terapi nafas
jika di perlukan (nebulizer).
* Terapi oksigen
a. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
b. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui system
humidifier
c. Monitor aliran oksigen
d. Monitor posisi perangkat
pemberian oksigen
e. Periksa perangkat pemberian
oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi
yang telah di tentukan sedang
diberikan.
f. Monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa alat
tersebut tidak mengganggu
upaya pasien untuk bernafas.
g. Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan
selama kegaiatan dan/atau
tidur.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DX Hari/tanggal/pukul Implementasi Evaluasi
1 S :
O :
A :
P :
top related