dokdocument
Post on 08-Jul-2016
218 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Tujuan Umum
Mengetahui prevalensi penyakit dm tipe2 dan faktor yg mempengaruhi kejadian
dm tipe 2 di kota palembang
Tujuan Khusus
1. Identifikasi prevalensi dm tipe 2
2. Identifikasi faktor resiko diet, aktifitas fisik, keturunan, berat badan, rokok
3. analysis hubungan dari faktor-faktor tersebut
Nama:
Umur:
Jenis Kelamin:
Alamat:
Pekerjaan:
BB:
TB:
Gejala
1. Apakah Tn/Ny mengalami rasa lemah? (ya/tidak)
2. Apakah Tn/Ny mengalami banyak buang air kecil (poliuria) terutama
malam hari? (ya/tidak)
3. Apakah Tn/Ny mengalami rasa haus yang berlebihan (Polidipsi)?
(ya/tidak)
4. Apakah Tn/Ny sering mengalami rasa lapar (polifagia)? (ya/tidak)
5. Apakah Tn/Ny pernah memeriksa gula darah?
Jika ya, berapa hasilnya?
Keluhan lain
1. Apakah Tn/Ny sering mengalami Kesemutan terutama di kaki pada waktu
malam dan dapat menggaggu tidur ? (gangguan sistem saraf) (ya/tidak)
2. Apakah Tn/Ny mengalami mata kabur atau terjadi Gangguan
pengelihatan ? (ya/tidak)
3. Apakah Tn/Ny mengalami Gatal / bisul terutama daerah kemaluan atau
lipatan kulit ? (ya/tidak)
4. Apakah Tn mengalami gangguan saat melakukan hubungan intin
(Gangguan ereksi) ? (ya/tidak)
5. Apakah Ny mengalami keputihan ? (ya/tidak)
Faktor Risiko
Diet
1. Apakah Tn/Ny mengkonsumsi nasi, kentang, mie, ubi? (ya/tidak)
Jika ya, berapa banyak Tn/Ny mengkonsumsi hal tsb dalam sehari?
2. Apakah Tn/Ny sering makan makanan yang berlemak? (ya/tidak)
3. Apakah Tn/Ny sering makan buah-buahan? (ya/tidak)
4. Apakah Tn/Ny sering mengkonsumsi sayur-sayuran? (ya/tidak)
5. Apakah Tn/Ny sering mengkonsumsi makanan atau minuman yang
manis-manis secara berlebihan? (ya/tidak)
Akitifitas Fisik
6. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik (seperti jalan, jogging,
berenang, bersepeda, dll)? (ya/tidak)
7. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik tersebut secara
terstruktur/tidak terstruktur? (ya/tidak)
8. Apakah Tn/Ny melakukan aktivitas fisik tersebut secara teratur
3-5x/minggu? (ya/tidak)
9. Apakah Tn/Ny melakukan kegiatan aktivitas fisik tersebut selama 30-60
menit? (ya/tidak)
Riwayat Keluarga
10. Apakah Tn/Ny memiliki orang tua yang menderita Diabetes Melitus?
(ya/tidak)
11. Apakah Tn/Ny memiliki keluargayang menderita obesitas (kelebihan
berat badan)? (ya/tidak)
12. Jika wanita : Apakah Ny pernah melahirkan ? jika ya, apakah BBL
anda lebih dari 4 kg?
Berat Badan
13. Apakah Tn/Ny mengalami menurunan berat badan yang drastis?
(ya/tidak)
14. Sudah sejak kapan Tn/Ny mengalami penurunan/peningkatan berat
badan? (ya/tidak)
Rokok
15. Apakah Tn/Ny seorang perokok? (ya/tidak)
a. dalam sehari kurang dari 10 batang per hari (ringan)
b. dalam sehari menghisap 10 – 20 batang per hari (sedang)
c. dalam sehari lebih dari 20 batang per hari (berat)
16. Sejak kapan Tn/Ny merokok?
17. Apabila bukan perokok, Apakah di lingkungan Tn/Ny ada yang merokok?
(ya/tidak)
18. Apakah Tn/Ny sering terpapar asap rokok? (ya/tidak)
top related