dm denga hipoglikemi

SMF. Penyakit DalamRSUD. Prof. Dr. Margono SoekarjoPurwokerto

LAPORAN KASUS

Penderita Penyusun

Nama : Ny. S Nama : Adi Winarno (963100123)

Kelamin : Perempuan FK : UMY

Umur : 45 tahun Fasilitator : Dr. I Gede Arinton, Sp.PD.M.Com

Pekerjaan : Petani

Alamat : Purbalingga

Ruang : Dahlia

1. Keluhan Utama: Berdebar- debar

Masalah:

1. Keluar banyak keringat

2. Ketakutan

3. Pusing

4. Pandangan kabur

5. Gemetar (tremor)

2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga

yang relevan dengan keluhan utama

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan berdebar-debar, dirasakan 2 jam

yang lalu, berdebar-debar dirasakan pasien dengan irama yang tidak teratur, dengan

intensitas terus menerus, pasien mencoba beristirahat dan menenagkan diri dengan

harapan berdebar-debar yang pasien rasakan akan berkurang, tetapi setelah ± 30 menit

berusaha menangkan diri berdebar-debarnya semakin memburuk.

Selain itu pasien juga meraskan mengeluarkan keringat dingin yang banyak di

sekujur tubuhnya, perasaan ketakutan, pandangan kabur, pandangan kabur yang pasien

rasakan berifat mendadak dan pada saat-saat sebelumnya pasien tidak mengeluhkan tidak

mempunyai panadangan yang kabur, gemetar (manifestasi dari kadar glukosa kurang dari

60 mg%), pasien juga merasakan pusing, pusing yang dirasakan pasien seperti berputar-

putar (ngliyeng), seperti mau terjatuh, dan pasien tidak mengalami kejang-kejang, dan

pasien masih dalam kondisi sadar (manifestasi dari gejala gangguan saraf pusat,

psikiatrik atau vasomotorik), pasien merasakan gejala tersebut diatas baru pertama kali

sehingga tidak tahu bagaimana cara mengatasi gejala-gejala tersebut yang seharusnya

dengan meminum larutan gula.

Pada hari-hari biasa pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan,

kesemutan pada kedua kaki dan tangangannya, tidak pernah mengalami luka yang lama

dan tidak sembuh-sembuh tidak merasakan gejala sakit jantung seperti nyeri dada

(makroangiopati ) tidak terjadi gangguan bicara yang berarti belum tejadi makroagipati

dengan target organ otak

Diperoleh keterangan dari anggota keluarganya (suami), bahwa sebelumnya ± 2

jam yang lalu pasien mengkonsumsi obat oral anti diabetes melitus. Obat tersebut yang

seharusnya di minum ½ oleh pasien diminum sekaligus satu, karena pasien merasa

kesulitan ketika harus membagi obat tersebut menjadi 2 bagian.

B. Riwayat Penyakit Dahulu.

Pasien sebelumnya kurang lebih 1 minggu yang lalu, pernah dirawat di RSUD

Purbalingga dengan keluhan antara lain: badan lemas, BAK banyak, banyak minum,

Berat badan turun, oleh dokter di RSUD Purbalingga pasien dinyatakan mempunyai

penyakit Diabetes Melitus, sehingga pasien diharuskan meminum obat secara rutin dan

teratur.

C. Riwayat penyakit keluarga

Ada keluarga yang merasa mempunyai keluhan sering haus, banyak makan dan

banyak buang air kecil (ayah).

2

3. Berdasarkan 1 dan 2 buat 3 hipotesa dan berikan rasionalisasi berdasarkan

literatur (cantumkan)

A. Otak

Untuk kebutuhan energi, otak hanya bergantung pada glukosa, sedangkan

sel-sel saraf hampir tidak mempunyai simpanan glikogen, maka fungsi otak dari

menit kemenit bergantung pada glukosa yang dapat dapat diektraksi dari sirkulasi

darah otak, sehingga ketika kadar glukosa turun mendekati 20 mg/dl, akan terjadi

penurunan kesadaran sampai dengan koma.

Pada pasien belum terjadi gejala-gejala penurunan kesadaran karena

penurunan kadar glukosanya tidak begitu rendah. (GDS 40 mg/dl)

B. Hormon Epinefrin

Hormon epinefri adalah suatu hormon yang di sekresi oleh medulla

adrenal sebagai suatu respon pada keadaan tubuh kehilangan glukosa

(hipoglikemi), pada keadaan hipoglikemi hormon epinephrine dan glukagon yang

akan memacu proses glikogenolisis, glukoneogenesis, proteolisis, lipolisis di

jaringan lemak dan pelepasan glukosa di dalam darah. Epinefrin juga merupakan

stimulator dari sistem saraf simpatis dan vasopresor yang sangat kuat sehingga

dapat meningkatkan tekanan darah, merangsang otot jantung, mempercepat

frekuensi jantung, dan meningkatkan curah jantung.

Pada pasien ini terdapat gejala antara lain berdebar-debar, berkeringat

banyak, genmetar, sakit kepala , gejala-gejala tersebut merupakan efek dari

peningkatan sekresi hormon epinephrine.

C. Pankreas

Pada pankreas terutama pulau Langerhans dihasilkan 3 sel yaitu: sel alfa,

sel beta dan sel delta. Sel alfa menghasilkan hormon glukagon, sel beta

menghasilkan insulin sedangkan sel delta menghasilkan somatostatin.

3

Insulin berfungsi mengatur jumlah glukosa dalam darah. Efek

metabolisme insulin terdiri dari efek parakrin dan efek endokrin.

Efek parakrin artinya efek yang timbul akibat produk sel endokrin yang

terletak didekatnya (menurunkan sekresi glukagon dan meningkatkan

somatostatin)

Efek endokrin terutama pada hati, otot dan lemak.

a. Pada hati membantu proses anabolisme (glikogenesis, meningkatkan

sintesis protein, trigliserida beserta VLDL, menghambat

glukoneogenesis) dan menghambat katabolisme (menghambat

glikogenolisis, ketogenesis dan glukoneogenesis di hati).

b. Pada otot menghambat sintesa protein dan glukagon.

c. Pada jaringan lemak insulin membantu dalam penyimpanan trigliserida

dalam jaringan lemak.

Pada pasien kami, berat badan berkurang akibat keseimbangan kalori

terganggu. Hal ini karena glukosa tidak masuk kedalam sel, sehingga tubuh

berusaha mencegah glikogen dari otot dan lemak, sehingga berat badan

berkurang.

4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa?

Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat

pasien datang, baik itu dalam kasus kegawat daruratan maupun non kegawatan daruratan.

Keadaan umum : Gelisah,

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 150/90mmhg

Nadi : 120x/mt

Respirasi : 24x/mt

Suhu : 37 c

4

Pada pasien ini tidak ada tanda- tanda kegawatdaruratan yang memerlukan

penatalaksanaan secepatnya

Pada pemeriksaan kepala

Mata : Pandangan kabur, Konjungtiva anemis(-/-), Shadow test(-/-)

Mulut : Tidak berbau keton

Pemeriksaan Thoraks

Dinding dada : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), sikatrik (-), spider naevi (-)

PulmoInspeksi : Dinding dada simetris, banyak keringat, retraksi (-),

ketinggalan gerak (-)Palpasi : VF paru kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas paru hepar SIC V linea midclavicula dextra

Auskultasi : SD vesikulerRonkhi (-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI LMC sinistra 2 cm

caudolateral, thrill (-), kuat angkat (+)Perkusi : Batas atas kiri SIC II LSB

Batas kiri bawah SIC MLMC sinistra 2 cm caudolateralBatas kanan atas SIC II RSBBatas kanan bawah SIC IV RSB

Auskultasi : SD S1 > S2 regulerST murmur (-), gallop (-)

Abdomen

5

Inspeksi : Datar, Banyak keringat, venektasi (-), spider naevi (-),

pulsasi epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), suprapubik

Tes undulasi (-)

H/L tidak teraba

Perkusi : Nyeri ketok costovertebra dextra (-)

Auskultasi : BU (+) N

Pemeriksaan ekstermitas atas

Inspeksi : Kulit banyak keringat, tremor

Palpasi : Tidak nyeri tekan

Pemeriksaan ekstermitas bawah

Inspeksi : Kulit banyak keringat, tremor

Palpasi : Tidak nyeri tekan

5. Bagaimana Informasi Pada No.4 Membantu Untuk Hipotesis?

Hipotesis kami adalah Diabetes Melitus dengan Hipoglikemi

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

1). Pada pemeriksaan Keadaan Umum

Ditemukan palpitasi (berdebar-debar), keluar banyak keringat, tremor,

ketakutan, gelisah. Dari gejala tersebut di atas merupakan tanda pasien

hipoglikemi, Fase I yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivitas pusat autonom

di hipotalamus sehingga dilepaskan hormon epinefrin

2). Pemeriksaan Mata

6

Pasien juga merasakan Pusing, pandangan kabur, pusing gejala tersebut

merupakan Fase II dari hipoglikemi yang disebabkan karena mulai terjadi

gangguan fungsi otak

6. Pemeriksaan Penunjang Apa Yang Dibutuhkan Untuk Mendukung Hipotesis

Dan Terangkan Rasionalisasinya

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Februari 2003.

Darah rutin:

Glukosa sewaktu : 40 mg/dl (<200 mg/dl)

Darah lengkap:

Hb :14,10 (13-16g/dl)

Leukosit : 7.300 (5.000-10.000)

Hmt : 40 (p40-48, w37-43%)

Eritrosit : 4,73 (p4,5-5,5. w4-5jt)

Trombosit : 537.000 (150.000 - 400.000)

MCV : 84,1 (82-92)

MCH : 29,6 (37-39)

MCHC : 35,2 (32-39g/dl)

LED : 15 (p0-10w. 0-15mm/jam)

Hitung jenis:

Eosinofil : 1 (0-1%)

Basofil : 0 (1-3%)

Batang : 0 (2-6%)

Segmen : 81 (50-70%)

7

Limfosit :18 (20-40%)

Monosit : 0 (2-8%)

Protein Total :

Bilirubin total : 0,36 (0,3-1,0 mg/dl)

Bilirubin Direct : 0,25 (0,4 mg/dl)

Bilirubin Indirect : 0,1 (0,6 mg/dl)

SGOT/ AST :14 (<25 UI/I)

SGPT/ ALT : 20 (<29 UI/I)

Kolesterol total : 215 (<200)

Ureum darah : 21,40 (10-50 mg/dl)

Kreatinin darah : 0,93 (0,5-1,2 mg/ml)

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 februari 2003,

Glukosa darah:

Glukosa sewaktu : 64 mg/dl (<200)

3. Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 februari 2003,

Glukosa sewaktu : 73 mg/dl (<200)

7. Apa Diagnosis Saudara

Diabetes Melitus Dengan Hipoglikemi

8. Pertahankan Rasionalisasi Saudara Untuk Mencapai Diagnosis Yaitu Dengan

Literatur (Cantumkan) Dengan Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang

Anamnesis

8

Pada anamnesis di temukan gejala (Trias Whipple) dengan gejala sebagai berikut:

berdebar-debar meraskan mengeluarkan keringat dingin yang banyak di sekujur

tubuhnya, perasaan ketakutan, pandangan kabur, pandangan kabur yang pasien rasakan

berifat mendadak dan pada saat-saat sebelumnya pasien tidak mengeluhkan tidak

mempunyai pandangan yang kabur, gemetar (manifestasi dari kadar glukosa kurang dari

60 mg%), pasien juga merasakan pusing, pusing yang dirasakan pasien seperti berputar-

putar (ngliyeng), seperti mau terjatuh, dan pasien tidak mengalami kejang-kejang, dan

pasien masih dalam kondisi sadar (manifestasi dari gejala gangguan saraf pusat,

psikiatrik atau vasomotorik).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya kurang lebih 1 minggu yang lalu, pernah dirawat di RSUD

Purbalingga dengan keluhan antara lain: badan lemas, BAK banyak, banyak minum,

Berat badan turun, oleh dokter di RSUD Purbalingga pasien dinyatakan mempunyai

penyakit Diabetes Melitus, sehingga pasien diharuskan meminum obat secara rutin dan

teratur.

Pemeriksaan Fisik

Pada ekstermitas atas, bawah terdapat tremor, dan banyak keringat

Pemeriksaan Penunjang

Glukosa sewaktu yang masih rendah (GDS 40 mg/dl) menunjukan bahwa insulin

dalam keadaan pembebanan masih tinggi.

9. Terangkan Pemilihan Pengelolaan Dengan Literatur

A. Pengelolaan Hipoglikemi terdiri dari:

1. Edukasi pada penderita mengenahi gejala awal hipoglikemi

2. Pemberioan bolus dextrose

B. Pengelolaan Diabetes Melitus terdiri dari:

1. Perencanaan makanan

9

2. Obat antidiabetes dan insulin

3. Latihan jasmani

4. Penyuluhan

Pembahasan:

Hipoglikemi

1. Edukasi pada penderita mengenahi gejala awal hipoglikemi

Gejala awal hipoglikemi antara lain: palpitasi, keluar banyak keringat, tremor,

ketakuatan, dan gelisah. Gejala awal ini merupakan gejala peringatan karena pada

saat itu pasien masih sadar dan dengan demikian dapat segera mengambil

tindakan segera minum larutan gula 10 –30 gram.

2. Pemberian insuf dextrose 10%

Hipoglikemi pada pasien DM yang menggunakan OAD golongan sulfenilurea

harus diberikan infus dextrose 10% selama 3 hari, karena ada resiko pasien

akan mengalami hipoglikemi lagi. Monitor glukosa darah setiap 3 – 6 jam sekali

dan kadarnya di pertahankan 90 – 180 mg/dl. Hipoglikemi karena sulfenilurea

tidak efektif dengan pemberian suntikan glukagon, malah dapat memperberat

keadaan karena glukagon dapat memacu pengeluaran insulin dan sulfenilurea

sendiri mengahambat enzim yang berguna untuk glikogenolisis.

Diabetes Melitus

1. Perencanaan Makanan

Amerika diabetes association (ADA) menganjurkan pasien diabetik untuk

diet yang seimbang dan rendah lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan

pertumbuhan status gizi, umur dan stress akut disertai kegiatan jasmani untuk

mencapai berat badan yang ideal.

10

Berat badan ideal = (tinggi dalam cm-100)-10 kg. Kemudian hitung kalori

yang dibutuhkan.

Laki-laki : BB ideal x 30

Perempuan : BB ideal x 25

Dan ditambah lagi dengan kegiatan sehari-hari

- Kerja ringan : + 10% dari kalori basal

- Kerja sedang : + 20%

- Kerja berat : 40% - 100% dari kalori basal

- Kurus, tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil/ menyusui : + 20% -

30% dari kalori basal.

Pada pasien kami:

BB ideal = (160cm - 100cm) - 10% kg

= 60-(10% x 50) kg

= (60 - 5) kg = 55 kg

Jumlah kalori yang ideal untuk perempuan = 50 x 30 = 1500 kalori. Karena pada

pasien kami petani sehari-haribekerja berat, maka membutuhkan + 40% dari

kalori basal.

= 1500 + (40% x 1500) kalori

= (1500 + 300) kalori = 1800 kalori

Jadi pada pada pasien kami membutuhkan 1800 kalori.

2. Obat antidiabetes dan insulin

Untuk pasien kami diberi obat Sulfonilurea, karena dilihat dari usianya,

penderita termasuk dewasa, pankreasnya masih mampu memproduksi insulin.

3. Latihan jasmani

11

Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali setiap minggu, selama + 0,5

jam yang sifatnya sesuai cripe (continous, rhytmical, interval, progressive,

endurance, training). Pada pasien kami yang sesuai adalah senam ditempat tanpa

menggunakan alat gerak (kaki)

4. Penyuluhan :

- Pengertian diabetes mellitus dan komplikasinya

- Penjelasan diet/ perencanaan makan

- Tindakan bila sakit

- Pencegahan primer, sekunder

10. Tentukan Prognosis

Jika dilakukan manajemen penatalaksanaan diabetes mellitus secara dini, baik

secara non farmakologi (diet yang terkontrol, olahraga teratur) dan farmakologi maka

prognosisnya baik.

12

Literatur

1. Arinton. I. G. Klasifikasi dan patogenesis Diabetes Mellitus, Simposium IDI,

Purwokerto, 21 juli 2001

3. Wiyono. Hipoglikemi pada pasien Diabetes Melitus, dalam buku ajar penyakit

dalam, balai penerbit FK UI, 1996

4. Anugrah. D, Patofisiologi, konsep klinis, proses-proses penyakit, buku 2 edisi 4,

EGC, 1995

5. Idmann. K. Frances, Tinjauan klinis atas hasil pemeriksaan Laboratorium,

Penerjemah Siti. K. B. dkk, Ed 9, bagian patologi klinik

13