dharma lindarto

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Dharma Lindarto

Tim Keselamatan Pasien RSUP H Adam Malik Medan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety)

•  Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

•  • Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

Patient Safety di berbagai negara 1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001 2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000 3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient

Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003 5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003 7. Indonesia : KKP-RS, 2005

Latar Belakang

n  Pasien Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak “Landmark” laporan IOM th 2000.

n  WHO mulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a Fundamental Principle of patient care and a critical component of quality management.(world Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO, 2004)

n  KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ( KKP – RS) dibentuk PERSI, pada tgl 1 Juni 2005.

n  MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP – RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JJC.

n  Permenkes RI: No 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Di Indonesia, menurut Utarini (2011), keselamatan pasien telah menjadi perhatian serius.

n  Dari penelitiannya terhadap pasien rawat inap di 15 rumah sakit dengan 4.500 rekam medik menunjukkan angka KTD yang sangat bervariasi, yaitu 8,0% hingga 98,2% untuk diagnostic error dan 4,1% - 91,6% untuk medication error.

Sejak itu, bukti-bukti tentang keselamatan pasien di Indonesia pun semakin banyak.

KTD

n  Institut of Mediciene (IOM) AS 2000 2,9% dan 6,6% meninggal.

n  New York 3,7% KTD dan 13,6% meninggal. n  WHO tahun 2004. 3,2 -16,6%

(Depkes, 2006).

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR MEDIK & KEPERAWATAN

KETUA TKPRS

Bidang Investigasi Bidang Penerima Laporan Insiden

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Bidang Pendidikan Dan Sosialisasi

C H A M P I O N / unit

TIM KESELAMATAN PASIEN RSUP H. ADAM MALIK

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN 1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya RS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM

PRINSIP ETIKA DOKTER 1.  BENEFICIENCE 2.  NON MALEFFICIENCE 3.  JUSTICE 4.  VERACITY

Prinsip tidak merugikan (non maleficence)

F Jika kita tidak bisa berbuat baik kepada seseorang, paling tidak kita tidak merugikan orang itu...

Rumah Sakit : Jenis obat, Jenis pemeriksaan dan prosedur, Alat medis/Non Medis, jumlah pasien , staf

Rumah Sakit

Potensi “ Medical Error“

MEMBAHAYAKAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan RS: Blaming akan menurun

n  Patient safety mengubah “Blaming Culture” menjadi “Safety Culture”

F Menurunkan angka cedera, kecelakaan, dan tingkat complain dari pasien

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

n  Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

n  Cedera juga bisa diakibatkan bukan oleh karena

kesalahan medis ( kejadian yang tidak dapat diduga/dicegah )

Terminologi n  Kejadian Potensial Cedera (KPC) àKejadian/situasi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cidera.( belum terjadi insiden) §  Kejadian Nyaris Cedera (KNC ) -àKejadian yang terjadi oleh karena melakukan/

tidak melakukan sesuatu à tetapi belum terjadi cedera

§  KejadianTidak Cedera ( KTC ) à Kejadian yang terjadi pada pasien tetapi tidak

menimbulkan cedera pada pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

n  Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien (KKP-RS).

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)/ Near Miss

¨  Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,

karena : “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi

tidak timbul reaksi obat), “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,

tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau

“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)

n  Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera berat pada pasien.

n  Dipakai pada kejadian yang tidak bisa diterima

dan sangat tidak diharapkan

www.themegallery.com

ALUR PELAPORAN PASIEN

DEWAS

Tim ADHOC

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko

a. SKOR RISIKO n  SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko: n  1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri. n  2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. n  3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara

frekuensi dan dampak.

n  Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan

n  dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih

n  prionitasnya, dapat menggunakan warna Bands risiko.

B. BANDS RISIKO n  Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat

warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan:

n  o Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana n  o Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif /RCA

B. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD

A. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / severity

C. MATRIKS GRADING RISIKO SKOR RISIKO

Tindak Lanjut

Contoh : n  Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian

seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. n  Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal. n  Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu n  Skor risiko : 5 x 3 = 15 n  Warna Bands : merah (ekstrim)

DATA JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/ D MEI TAHUN 2015 NO INSIDEN JUMLAH

1 Gagal  pemasangan  CVC 1

2 Meninggal   1

3 Terpecik  cairan  tubuh  pasien 1

4 Salah  injeksi 1

5 Salah  hasil  laboratoium 1

6 Plebitis 1

7 SDM  tidak  kompeten 1

8 Kursi  roda 1

9 Sarana 2

10 Luka  bakar  akibat  meylon 1

11 Jumlah  obat/AMHP  tidak  sesuai  resep 36

12 Salah  memberikan  obat 18

13 Obat  tidak  diberi  etiket 2

14 Salah  foto 2

15 Kulkas  rusak 5

16 Tertusuk  jarum 5

17 Pasien  jatuh 5

18 Tempat  tidur  rusak 3319 Plafon 620 Lif  rusak 921 Bocor 1022 Kamar  mandi 1123 Alkes  rusak 2524 Washtafel 4625 AC  panas/bocor 92

316JUMLAH

TYPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/ D MEI TAHUN 2015

KTD KTC KPC KNC SENTJAN 6 1 67 11 0 85PEB 6 1 42 12 0 61MAR 1 0 58 12 0 71APR 3 2 46 13 0 64MEI 0 0 26 8 1 35

TOTAL 16 4 239 56 1 316

TYPE<INSIDENBULAN JUMLAH

KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)

GRAFIK TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/D MEI 2015

KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)

PERSENTASE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE : JANUARI S/D MEI 2015

KTD= Kejadian tidak diharapkan, KNC=Kejadian Nyaris Cedera, KTC=Kejadian Tidak Cedera, KPC=Kejadian Potensial Cedera)

KNC (56 insiden)

Medication Error - Salah penyerahan obat - Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep - Tidak memberi etiket pada kemasan obat

JENIS INSIDEN KNC Preventable

Salah penyerahan obat 18 Ya

Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep 36 Ya

Tidak memberi etiket pada kemasan obat 2 Ya

n  Umum : - Untuk mengetahui jenis dan tingkat

severitas IKP di RSUP H Adam Malik n  Khusus :

- Untuk membuat langkah-langkah yang dapat digunakan untuk meminimalkan kejadian medication error

INVESTIGASI KEJADIAN

o Menentukan masalah o Mengumpulkan bukti o Melakukan wawancara o Meneliti lingkungan kejadian o Megenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

timbulnya kjadian. Contoh: suasana crowded, ada pasien mengamuk, dll

o  Menggambarkan rantai terjadinya kejadian

n  Untuk mengerti:

- Apa yang terjadi ? - Kenapa dapat terjadi ? - Apa yang biasanya terjadi ? - Apa yang akan terjadi ?

n  Untuk mencegah kejadian berulang - Menentukan penyebabnya dengan secara

terus menerus mempertanyakan “ kenapa”

n  Studi retrospektif menggunakan laporan insiden keselamatan pasien dari bulan Januari-Mei 2015.

n  IKP dikelompokkan & frekuensi kejadian ditabulasi

n  IKP - Medication Error dikelompokkan lagi berdasarkan error stage

n  Medication error - Penentuan Prioritas Masalah –

(Risk Grading Matrix), - Mencari akar masalah (Fish bone) - Membuat Action Plan

n  Implementasi Action Plan n  Monitoring

No Insiden Dampak (D) Probabilitas (P) Skor Resiko (DxP)

Bands Ranking Resiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1 A X

X

3 M 2

2 B X

X

4 M 1

3 C X X 1 L 3

A = Salah penyerahan obat B = Jumlah obat/AMHP tidak sesuai resep C= tidak memberi etiket pada kemasan obat

RISK GRAD. MATRIX MED.ERROR

PROBABILITAS 1

TIDAK SIGNIFIKAN

2

MINOR 3

MODERAT 4

MAYOR 5

KATASTROPIK 6

Sangat sering sering (tiap minggu/bln)

5

Moderat

Moderat

Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/thn)

4

MODERAT

Moderat

Tinggi

Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi

(1-<2 kali/thn 3

Rendah Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (>2-<5 kali/thn)

2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi (>5 kali/

thn) 1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

LOAD MENINGKAT

R/ TDK LENGKAP/JELAS

JKN

LINGKUNGAN ORGANISASI & MANAJEMEN

STAF FASILITAS

TDK TELITI

BEBAN KERJA BYK

DEPO KURANG

LOADING SIRS LAMBAT

JML PASIEN BANYAK

KEPATUHAN KRG

KENYAMANAN R KERJA

SEMPIT

PENULIDSAN RESEP

M,ANNUAL/ BERULANG SDM KRG

(APOTEKER)

TDK ADA STEMPEL

PENGECELKAN ULANG

BLM ADA ALUR DISPENSING

SOP TDK DIIKUTI

SOP DISP PANJANG

EFEK ?

TDK DOUBLE CHECK

RESEP MSK SEKALIGUS

R/ TDK TERBACA R/ DOKTER BERULANG-ULANG

TINDAK LANJUT No Tujuan Kegiatan Hasil Pen-Jab Waktu

1Menurunkan beban kerja

_Pengusulan penambahan staf _Mengusulkan elektronik prescription _Optimalisasi staf yang ada sesuai dgn kompetensi

_Surat pengusulan penambahan staf _ surat pengusulan elektronik prescription

Kabag SDM Ka. Istalasi Farmasi Ka. Instalasi SIRS

Mar-15

2.

Meningkatkan pemahaman SDM ttg SPO Double-check

_Sosialisasi ulang SPO dispensing

_Petugas/SDMmemahami SPODouble Check

Ka Inst Farmasi /Ka.Depo

Briefing setiap pagi

3Pemahaman staf tentang alur Dispensing

Membuat alur dispensing

SOP alur dispensing Ka Inst Farmasi Mei-15

4.Mengimplementasikan SPO

Melakukan sosialisasi SPO dispensing

Petugas mematuhi SPO

Ka Inst Farmasi /Ka.Depo

Briefing setiap pagi

5Resep dokter lengkap

Sosialisasi penulisan Resep yang benar

Yang patuh ; 87 %Ka Tim Farmasi dan

TerapiMar-15

KUNCI KEBERHASILAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

n  KOMPREHENSIF: disusun berdasarkan risiko,(Risk Based Concepts),mulai dari identifikasi risiko,analisis risiko,sampai pengendalian risiko. Melibatkan semua stakeholders dan diintegrasikan dengan program lainnya

n  KONSISTEN : mengacu pada rencana dan SOP yang sudah dibuat

•  Permasalahan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) n  Masalah komunikasi. verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shif, informasi tidak didokumentasikan dengan baik/hilang, n  Masalah SDM. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, dokumentasi suboptimal dan labelling spesimen yang buruk, kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien pada saat diperlukan Hal-hal yang berhubungan dengan pasien.

n  Kegagalan-kegagalan teknis. Kegagalan alat/perlengkapan: pompa infus, monitor. Komplikasi/kegagalan implants atau grafts. Instruksi tidak adekuat, peralatan dirancang secara buruk bisa sebabkan pasien cedera. n  Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak medical errors. Kegagalan dalam proses layanan dapat ditelusuri sebabnya pada buruknya dokumentasi, bahkan tidak ada pencatatan, atau SOP klinis yang adekuat.

Saran Untuk membangun struktur model budaya atau iklim KP diperlukan: 1) keterbukaan komunikasi, 2) umpan balik dan komunikasi tentang error, 3) frekuensi pelaporan kejadian, 4) Handovers (Penyerahan) dan transisi, 5) dukungan manajemen terhadap KP, 6) respons non-punitive (tidak menghukum) terhadap error, 7) pembelajaran organisasi dan perbaikan berkelanjutan, 8) keseluruhan persepsi tentang keselamatan, 9) Staffing, ekspektasi supervisor/manajer tindakan promosi keselamatan, kerjasama antar unit, 10) kerjasama dalam unit, 11) Prioritas keselamatan, 12) beban kerja yang aman.