contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangandibawah ini saya :

Nama : Agustinus Hendar TriwarsonoTempat/ Tanggal Lahir : Ungaran, 4 Februari 1953Pekerjaan : WiraswastaNo. KTP : 3471030402530001Alamat : Jl. Umum Kalipan No. 1 RT. 09 Rw. 02

Komplek Perwira Kotabaru, YogyakartaDomisili Sementara : Sengkan Rt. 05 Rw. 59, Condong Catur, Depok,

Sleman

Dengan ini menerangkan :

Bahwa saya yang disebut diatas sementara ini menempati salah satu kamar

rumah Ibu Teguh, diwilayah Sengkan Rt. 05 Rw. 59 Condong Catur, Depok,

Sleman dengan status sewa bulanan. Dan sudah 24 bulan saya belum bisa

membayar uang sewa dimaksud.

Selanjutnya menyatakan :

Saya yang disebut diatas akan membayar semua tunggakan uang sewa

tersebut kepada Ibu Teguh besuk pada hari Kamis, tanggal 20 Juni 2013 yang

jumlahnya sesuai dengan perhitungan hari itu.

Bilamana pada tanggal jatuh tempo saya belum melunasi tunggakan sewa

tersebut saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, serta saya tanda

tangani diatas meterai cukup sebagai kekuatan hukum.

Dibuat di : SlemanPada Tanggal : 09 Mei 2013Saya Yang Menyatakan

Agustinus Hendar Triwarsono