Mengisi Surat Pernyataan Tidak Berkewarganegaraan Asing

PERDIM :14 KONSULATJENDERAL REPUBLIK INDONESIA 72 Queens Road Melbourne Victoria 3004 T:03 9525 2755 F: 03 9575 158B I E;k@kjrI-melbourne.org www.kemlu.go.1d/melbourne

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI WAR NEGERI PERHATIAN 1.15i Formullr dengan HURUF CETAK 2. Tanda Asterlk berartl : (1 DOM sesual dengan nomor pllihan (•.) lengkapl dengan nama lain Callas) bila ada (•••) Bagl Mahasls-wa/Pela jar, alarnat !cantor des) dengan mama perguruan tinggi/sekolah 3.Cara penghlsan tanggal adalah dengan unstan tanggatbulan.tahun, masing-masing dlnyatakan dengan dua angka Contoh : 26Januari 2008 mealadl :26 1 01 I 08

PERMOHONAN Tangpl Permohonan. A. BARD" B. PENGGANTIAN• C. PERUBAHAN•

: 1. Pasant- Masa 2. 5PLP untuk WNI 1 1 1 1 1 : 1. Habls Berlaku 2. Halaman Penuh 3. Mang 4. Rusak : 1. Name 2. Ala mat Tempar Ting gal

NAMA LENGKAP !EMS KELAMIN• :I 1 r I 1 I I 1 I I i i 1 1.1 1 2. P

1 r 1 1 1 I 1 1

TANGGALLAHIR NAMA LAIN (AUAS■••

1 1 1 1 1 1 TEMPAT LAH1R

1 1 1111 1111 1 1 1 ALAMATTEMPAT TINGGAL DI AUSTRAUA

1 1 1 1 1 1 1 1 1111 SUBURB KODEPOS EMAIL

1 I 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 TELP/HP I 1 1 1 1 11111 11 11

ALAMATTEMPAT TINGGAL DI INDONESIA 1 11 111111 1 1 1 TELP/HP

TGL DIKELUARKAN III III III

STATUS VISA DI AUSTRAUA S/D I1 1 1 1 1 1 BERLAKU 111_11

PEKERJAAN / PROFESI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 111111

ALAMATRANTOR••• 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 111 1 1 1 TELP/HP

Kawin 1 1 11 III

STATUS SIPIL • NAMA IBU

1. Kawin 2. Tldak 3. Cerai Matl 4. Ceral Hldup

1 1 1 I 1 1.11 11 11 1 1 TEMPAT LAHR MAMA AYAH

1 1 1 1 1 1 [ 1 TGL 1AHIR 1 1 1 1111 1 III 111 1 1 111 TEMPAT KEWARGANEGARAAN

MIR 1 1 1 .I 1 1 1 1 1 1 TGL LAHR 1 ORANG WA

IBU 1 1 1 1 1 AYAH 1 ALAMAT ORANG WA

1 1 1 1 111 1 111 11 1 111 111 11111 111

TELP/HP NAMA SUAMI/15TRI

IBU I 1 1 TELP/HP AYAH 1

1 1 I- 1 1 [III 1111111 11 liii TEMPAT LAHIR 1 i 1- 111 111111 TANGGAL LAHIR 1 _ 1 KEWARGANEGARAAN SUAMI/1STFU

1 [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11_111 1 11 MA1YIAT SUAM1/151R1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 111111 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TEIP/HP 1111 1 11

2

01151 UNTUK PERMOliONAN PERUBAHAN`

NAMA

I 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 AtAMAT TEMPATTINGGAL DI AUSTRAUA

I I I I I I I I I

SUBURB

KODEPOS

1 1 1 1 III I I 1 r 1 1 1 I I I I j I I I I I TELP/HP I I

BILA TERJADI PERMASAIAHAN HARAP HUBUNGI :

NAMA LENGKAP

II I I I I I I I I I I

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRAUA

1 1 1 1 1 I 1 1 1 I 1 I

SUBURB

KODEPOS

ALAMAT

I 1 I I I I I I I

I I I -I I I TELP/HP I 1 TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA

I I -I I I I I I I I I I I I

I I 1 I TELP/HP I

TANDA TANGAN PETUGAS TANDA TANGAN PEMOHON/APLIKAN

PAS FOTO

3,5 CM x 4,5 CM

Catatan

LAMPIRAN

Kelengkapan

KELENGKAPAN

PERSYARATAN:

Surat PerjaIanan / Paspor lama

Copy Halaman Blodata Paspor

Copy KTP Indonesia / SIM Indonesia (yang masih bedaku)/ Copy

Copy bukti alamat di Australia yang terbaru (SIM Australia /

Copy status visa di Australia - Visa Entitlement VerificetIon

2 Lembar Pas Foto dengan ukuran standar paspor Internatlonai

Untuk pembuatan Pa spot Baru Anak harus dllampirl sallnan

: Untuk Formulir pembuatan Paspor Anak harus dltandatangani

Persyaratan : LENGKAP I

PERSYARATAN

Akta tahir Indonesia

tiank Statement/ Tagihan

Online NEM) melalui

(yang faints muka,

copy paspor clan visa

oieh orang tua

TIOAX

SURAT PEFUALANAN REPUBLIK INDONESIA

/ Copy Surat Nikah Indonesia / Copy ljazah Indonesia / Copy Ka rtu Keluarga Indonesia

Ustrik/Gas/Aid - untuk pembuatan pa spot anak bin menggunakan bukti ala mat orangtua

( http://www.immtgov.au/Services/Pages/vevolvevo-overviemaspa)

berlatar beiakang pulth dan tidak menggunakan kaca maw)

kedua wan tua yang ma slh berlaku

I Pont Petugas

CATATAN PET1JGAS

No Paspor /SPLP Lama

Nomor Register

Tempat DIkeluarkan

Tgl DIkeluarkan

1 1 I I I I I I I

I I I

IBerlaku s/d I I I

No Paspor / SPLP Baru 1 I I 1 Nomor BCN I I I

Tempat Dikeluarkan I I I I

Tgl DIkeluarkan I I I Beriaku s/d

Paraf Petugas, An Kepala PerwakIlan RI,

3