contoh sppl
Post on 05-Jul-2018
319 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
1/16
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
2/16
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena
berkat Rahmat dan Hidayahnya, kami dap[at menyusun Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl) ini.
Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Tri Feriana
Jabatan : Kepala Puskesmas Somagede Alamat : RT 01 RW 10 Desa Patikraja Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas
Nomor Telp. : 081391221146
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama perusahaan/Usaha : Puskesmas Somagede
Alamat perusahaan/usaha:Jl.Raya Somagede Desa Somagede
Kecamatan Somagede Kabupaten
Banyumas Nomor telp. Perusahaan: (0281) 6445903
Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Kesehatan Puskesmas Rawat
Jalan Non Rawat Inap
Kapasitas Produksi : 50 Pasien per hari
Perizinan yang dimiliki: Rekomendasi Desa
Keperluan : Layanan Publik
Besarnya modal : Rp 0,00
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina
hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan
usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan
tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau
kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
3/16
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup
di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka
1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
4/16
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:SumberKegiatan
Jenis Dampak Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Keterangan
PelayananPasien danClient
a. Sampah Volume 0! Kg"hari
Tolok ukur#
Tidak ter$adi Pen%emaran
udara # Bau Tidak ter$adi Pen%emaran
tanah# Sampah berserakan Tidak ter$adi Pen%emaran air #
Sumber &ir sekitar ter%emarbakteri" kimia"berubah 'isik
Tidak men$adi perindukan
(ektor )Serangga tikus* Diangkut" dikelola + , har
Sesuai Kepmenkes -o.
/0"1enkes"SK"2"/00Tentang Persyaratan Kes.3ingkungan 4umah Sakit
Sampahditampung di TPSlalu dibakar
b. Penyediaan &ir Volume /! liter"hari
Tolok ukur#
P5. Sample memenuhi syarat
Tidak ter$adi kekurangan air
Penampung dibersihkan
minggu sekali Tidak men$adi prindukan
(ektor )nyamuk*
Sesuai Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00 TentangPersyaratan Kualitas &ir1inum
Sumur galidengan pompalistrik.8asil pemeriksaanP5.Sampelterakhir memenuhisyarat )Katagori &*
%. 3imbah %air dan Tin$a Volume 0 liter"hari
Tolok ukur#
Tidak ter$adi Pen%emaran
udara # Bau Tidak ter$adi Pen%emaran
tanah# 3ea%hete berserakan Tidak ter$adi Pen%emaran air #
Sumber &ir sekitar ter%emarbakteri" kimia"berubah 'isik
Tidak men$adi perindukan
(ektor )Serangga tikus* Septik tank ber'ungsi
Bila Septiktank dikuras +hr
Sesuai Kep1en 38 -omor !9
Tahun 66! Tentang Baku1utu 3imbah Cair BagiKegiatan 4umah Sakit
&rea parkir 3alu lintas kendaraan Volume ,0 kendaraan " hari
Keputusan :ubernur JaTeng.-o.9 th./00 tentag Baku 1utuUdara &mbient
Tersedia area
parkir.
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
5/16
Permenkes 47 -o. ;9" 1enkes"
Per"27"tentang Kebisingan
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
6/16
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang
dilakukan:
SumberDampak
JenisDampak
Besaran DanTolok UkurDampak
Upaya Pengelolaan 3ingkungan 8idup
Teknik1engelola
3okasi dan
kan tempatpenampungan" tandon" =ater torn
1erebus airyang
Tempat
penampungan" tandon" =ater tornpada tempat
yang tinggi?,m diatas
8asil
pemeriksaan P5.Sampelterakhirmemenuhi
syarat)Katagori &*
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
7/16
Tidak
kurang air
Penam>
pungandibersih>
kan minggusekali
Tidak
men$adiprindukan(ektor)nyamuk*
Sesuai
Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00TentangPersyaratan Kualitas&ir 1inum
dikonsumsiPengurasan
titik layanan
1erebus air
yangdikonsumsi
Pengurasanbak ke%il+,hari
Pengurasan
=ater torntiap bulan 5
&irnya
%ukup untukmemenuhi
kebutuhanPuskesmas.
Tempat
penampungan airbersih.
Tidak ada
$entiknyamuk.
%. 3imbah%airdanTin$a
Volume
0liter"hari Tolok ukur#
Tidak
ter$adiCemaranudara #Bau
Tidak
ter$adiCemarantanah#3ea%heteberserak
Tidak
ter$adiCemaranair #Sumber&ir sekitarter%emarbakteri"kimia"berubah 'isik
Tidak
men$adiprindukan
(ektor)Serangga tikus*
1enyedia>
kan Urinoir"K1>
kan air yang%ukup diUrinoir" K1>
kan SP&3tiap hari
Septiktank
dibuat dilokasi yangmemenuhisyarat
SP&3
tertutup danbebas daribau.
SP&3 adaSeptiktankdan adaresapannya.
Peresapan
$auh dariSarana &irBersih.
SP&3 bebas
bau.
Pengurasan
BilaSeptiktankpenuh
Bagan 7P3Tdan 7P&3terlampir
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
8/16
Peresapan
@ Septiktankber'ungsi
Bila
Septiktank
penuhdikuras+hr
Sesuai
Kep1en38 -omor!9 Tahun66!TentangBaku 1utu3imbahCair Bagi
Kegiatan4umahSakit
&reaparkir
3alu lintaskendaraan
Volume ,0
kendaraanbermotor "hari
Keputusan
:ubernurJaTeng. -o.9th./00 tentag
Baku 1utuUdara&mbient
Permenkes 47
-o. ;9"1enkes"Per"27"tentangKebisingan
halaman
Puskesmas
Dibuat
rambu>rambu areaparkir
Ditanami
tanamankeras.
Cukup untukmenampung(olumekendaraan tiapharinya !0kendaraanbermotor.
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
9/16
c. Pemantauan dampak lingkungan yang
dilakukan:
SumberDampak
JenisDampak
Besaran DanTolok UkurDampak
Upaya Pemantauan 3ingkungan 8idup
Teknik1emantau
3okasi dan
diaan&ir
Volume
,00liter"hari Tolok ukur#
8asil P5.
Samplememenuhisyarat
Cek tempat
penampungan" tandon" =ater tornlayak
P5. Sampleair ke lab.
3ingkungan
PuskesmasSetiap hari
P5. Sample
air bersih kelab. Tiapbulan
8asil
pemeriksaan P5.Sampelterakhirmemenuhi
syarat)Katagori &*
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
10/16
Tidak
kurang air Penam>
pungandibersih>kan +,hari
Tidakmen$adiprindukan(ektor)nyamuk*
Sesuai
Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00TentangPersyaratan Kualitas&ir 1inum
1erebus air
yangdikonsumsi
Pemantauan
JentikBerkala
&irnya
%ukup untukmemenuhi
kebutuhanPuskesmas.
Tempat
penampungan airbersih.
Tidak ada
$entiknyamuk
%. 3imbah%airdanTin$a
Volume
00liter"hari Tolok ukur#
Tidak
ter$adiCemaranudara #Bau
Tidak
ter$adiCemarantanah#3ea%heteberserak
Tidak
ter$adiCemaranair #Sumber&ir sekitarter%emarbakteri"kimia"berubah 'isik
Tidak
men$adiprindukan(ektor
Peresapan
@ Septiktankber'ungsi
Septiktankpenuhdikuras
Cek
kebersihanUrinoir" K1>
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
11/16
+hr
Sesuai
Kep1en
38 -omor!9 Tahun66!TentangBaku 1utu3imbahCair BagiKegiatan4umahSakit
&reaparkir
3alu lintaskendaraan
Volume ,0
kendaraan
bermotor "hari
Keputusan
:ubernurJaTeng. -o.9th./00 tentagBaku 1utuUdara&mbient
Permenkes 47
-o. ;9"
1enkes"Per"27"tentangKebisingan
%ek halaman
Puskesmas
Cukup untukmenampung
(olumekendaraan tiapharinya.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya
usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
26 September 2011
Yang menyatakan,
dr. Tri Feriana(NIP. 19760226 200701 2 008)
Materai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap perusahaan
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
12/16
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat
dikembangkan.
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
a. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa a!i yan!
men!uasa"an ##$
. Fotocopy Persetu%uan Penanaman Moda& Asin!/Persetu%uan Prinsip 'upati ##$
c. Fotocopy A"ta Pendirian Perusahaan/Peruahannya/Pen!esahannya ##$
d. Fotocopy A"ta Kepemi&i"an Tanah/Lahan atau Se(a Lahan/'an!unan ##$
e. Fotocopy Keteran!an Tida" Keeratan Tetan!!a
).Fotocopy Re"omendasi *esa dan Kecamatan
!. Fotocopy I%in Peruntu"an Pen!!unaan Tanah/Lo"asi +IPPT/IPPL$, I&o" dan
iin &ainnya
h. Stru"tur r!anisasi Perusahaan
i.'a!an A&ir Proses Produ"si/Ke!iatan saha
%.*a)tar 'ahan 'a"u dan 'ahan Peno&on!
". 0amar Peta Lo"asi//*enah Pari" atau 'an!unan
&. 0amar Peta Leta"/Lay ut Sarana saha-Ke!iatan +Mesin, Pera&atan dan
Fasi&itas$
m. 1asi& Pemeri"saan Laoratorium Samp&e air ersih dan &imah cair.
n. 'iodata Penyusun
Catatan:
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat
dikembangkan.
Warna merah : lampiran harus ada
Warna biru : lampiran bila ada Warna hitam : lampiran tidak harus ada
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
13/16
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
14/16
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
15/16
BIODATA PENYUSUN
Keterangan Umum
2. Nama Len!"ap : Sudarni, Amd.KL
3. T!&. Lahir/ mur : 42 A!ustus 25634. Tempat Lahir : 'anyumas
7. 8enis Ke&amin : Perempuan
9. A!ama : Is&am
6. Status Per"a(inan : Ka(in
. A&amat : *esa Kedun!!ede RT ;2/ R< II
Kec. 'anyumas
Te&p. ;=24524623;;
Keterangan Badan
2. Tin!!i 'adan : 263 cm3. 'erat 'adan : 9 "!
4. Ramut : 1itam Lurus
7. 'entu" Mu"a : >a&
9.
-
8/16/2019 CONTOH SPPL
16/16
top related