case - tumor mammae

Laporan Kasus

LAPORAN KASUSTumor Mammae

Disusun oleh:Qanita Afla Afnia406148106

Pembimbing:dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA2015

STATUS ILMU BEDAHSMF BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa: Qanita Afla AfniaNPM : 406148106Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. MedTanggal : 17 November 2015I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. AJenis Kelamin : Perempuan

Usia : 18 tahunSuku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum menikahAgama : Islam

Pekerjaan : KaryawanPendidikan : SMK

Alamat : SemarangTgl Masuk RS : 16 November 2015

II. ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 17 November 2015 pukul 20.00 WIB di bangsal Prabu Kresna dan rekam medik pasien.

A. Keluhan UtamaBenjolan pada payudara kanan

B. Riwayat Penyakit SekarangNn. A datang ke poli bedah umum RSUD Kota Semarang, pada tanggal 16 November 2015 dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan tidak teraba nyeri. Menarche pasien pada usia 13 tahun. Haid teratur dan tidak ada nyeri saat haid.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit DM disangkal, riwayat penyakit hipertensi disangkalC. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit DM disangkal. Ayah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

D. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.

E. Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis Kesadaran: Compos Mentis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Tanda Vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Suhu : 36,4C Pernapasan: 20 kali/menit Berat Badan: 45 kg Tinggi Badan: 150 IMT(BB/TB2): 20 kg/m2 Kepala : Normocephal, rambut warna hitam Mata : Konjungtiva anemis -/- , Injeksi konjungtiva -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-., Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Leher: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar. Thorax Inspeksi: bentuk dada simetris saat diam maupun saat pergerakan nafas. Sela iga tidak melebar. Tidak tampak deviasi trachea. Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila). Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor. Auskultasi Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/- Cor Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis. Palpasi: Iktus cordis tidak teraba. Perkusi: Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra. Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis dextra. Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis sinistra. Auskultasi: terdengar BJ I dan BJ II Abdomen: Inspeksi: kontur abdomen simetris, scar (-), striae (-), dilatsi vena (-), peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal. Perkusi: Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran abdomen. Palpasi: Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran abdomen Ekstremitas : akral hangat

B. Status LokalisPayudara : Inspeksi Payudara kanan dan kiri simetris Lokasi : benjolan teraba di jam 12 Bentuk : bulat Peau dorange : (-) Retraksi putting susu : (-) Dumpling : (-) Ulserasi : (-) Ulkus : (-) Hiperemis : (-) Venetaksi : (-) Warna : sama dengan kulit sekitar Palpasi Ukuran : 2,5 cm Konsistensi : kenyal Batas : tegas Mobilitas : mobile Permukaan : licin Fluktuasi : (-) Nyeri : (-) Suhu : sama dengan kulit sekitar Pulsatif : (-) Discharge putting : (-) Indurasi : (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium TANGGAL PEMERIKSAAN13 November 2015

HEMATOLOGIHASILNILAI NORMAL

Hemoglobin12,6 g/dl11,7 15,5

Hematokrit37,60 %35 47

Jumlah leukosit9 /uL3,6 11,0

Jumlah trombosit310.000150.000 - 400.000

Masa pendarahan/BT02 min 30 sec2 7

Masa pembekuan/CT08 min 10 sec4 10

IMUNOLOGI

HBsAgNegatifNegatif

C. Ro/ thoraxCor: curiga kardiomegali Elongatio aortaPulmo: curiga TB aktif lesi luas Efusi pleura kiri (minimal)

V. RESUME Telah diperiksa seorang wanita Nn. A, umur 18 tahun, dengan keluhan dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan tidak teraba nyeri. Menarche pasien pada usia 13 tahun. Haid teratur dan tidak ada nyeri saat haid.

Pemeriksaan Fisik :Status lokalis : payudara Inspeksi Payudara kanan dan kiri simetris Bentuk : bulat Peau dorange : (-) Retraksi putting susu : (-) Dumpling : (-) Ulserasi : (-) Ulkus : (-) Hiperemis : (-) Venetaksi : (-) Warna : sama dengan kulit sekitar Palpasi Lokasi : benjolan teraba di jam 12 Ukuran : 2,5 cm Konsistensi : kenyal Batas : tegas Mobilitas : mobile Permukaan : licin Fluktuasi : (-) Nyeri : (-) Suhu : sama dengan kulit sekitar Pulsatif : (-) Discharge putting : (-) Indurasi : (-)

Pemeriksaan Penunjang:- Laboratorium: dalam batas normal Diagnosa Kerja 1. Tumor mammae

Prognosis Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malam

Tatalaksana Inj.

5