case neuro snh

1

PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIKPembimbing: dr. Soetjipto, SpS

Disusun oleh: Ketherine – 07120030020 – FK UPH

2

STATUS PASIEN

3

Identitas

Nama : Ny. M Umur : 63 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Jawa Alamat : Mangga Dua, Jakarta Tanggal masuk : 13 Agustus 2009 Dirawat yang ke- : 2 (kedua) Tanggal pemeriksaan : 21 Agustus 2009

4

Anamnesis

Dilakukan secara auto dan allo-anamnesis pada tanggal 21-22 Agustus 2009

Keluhan utama: tangan dan kaki kiri lemas

Keluhan tambahan: bicara pelo, mulut mencong ke kanan

5

Riwayat penyakit sekarang

8 th yg lalu(Th 2001)

2 th yg lalu(Th 2007)

1 minggu SMRS 1 hari SMRS

Lemas tangan dan kaki kiri, pertama kali, hilang < 1 hr, minum obat, tidak dirawatPeny. darah

tinggi

Beraktivitas seperti biasa

Lemas tangan dan kaki kiri,

mulut mencong, bicara pelo

Lemas<, aktivitas <, mulut

mencong dan bicara pelo tetap

Dirawat pertama kali

Lemas tangan dan kaki kiri >,

mulut mencong, bicara pelo

Mual, muntah, kejang, sakit

kepala, ↓ kesadaran,

gang. menelan (-)

Lemas tangan dan kaki kiri >>, saat bangun tidur, jatuh

dari t4 tidur, mulut

mencong, bicara pelo

Aktivitas + ADL<<

Ke UGD RSPAD dan Dirawat ke-2 kali

6

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi : sejak tahun 2001, pasien tidak minum obat, tidak kontrol teratur

Diabetes mellitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala : disangkal Kegemukan : tidak

7

Riwayat penyakit keluarga : disangkal Riwayat

kelahiran/pertumbuhan/perkembangan : dalam batas normal

8

Pemeriksaan Fisik (Status Internus) Keadaan umum : tampak sakit berat Gizi : cukup Tanda-tanda vital TD kanan = kiri : 140/90 mmHg, posisi berbaring Nadi kanan = kiri : 84x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36.60C Limfonodi : tidak teraba pembesaran Jantung/Paru : dalam batas normal Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran Ekstrimitas : akral hangat, edema tidak ada Status psikiatris : baik

9

Status Neurologis

Kesadaran: compos mentis, (E4M6V5) GCS 15

Sikap tubuh : berbaring Cara berjalan : tidak dapat dinilai Gerakan abnormal : tidak adaKepala Bentuk : normocephal Simetris : simetris Pulsasi : teraba Nyeri tekan : tidak ada

10

Leher Sikap : normal Gerakan : bebas Vertebrae : dbn Nyeri tekan : tidak ada

Gejala rangsang meningealKanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque (-) (-)

Kernig (-) (-)

Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-) (-)

11

Nervus Kranialis

N . I (Olfactorius)

N.II (Opticus)Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan

Baik Baik

Pengenalan warna Baik Baik

Lapang pandang Tidak dilakukanFundus Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Daya penghidu Baik Baik

12

N.III. (Occulomotorius)/ N.IV. (Trochlearis)/ N.VI (Abducens)

Kanan KiriPtosis (-) (-)Strabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Exoptalmus (-) (-)Enoptalmus (-) (-)Gerakan bola mata

Lateral Baik Baik Medial Baik Baik Atas lateral Baik Baik Atas medial Baik Baik Bawah lateral Baik Baik Bawah medial Baik Baik Atas Baik Baik Bawah Baik Baik Gaze (-) (-)Pupil Ukuran pupil 3 mm 3 mm Bentuk pupil Bulat Bulat Isokor/Anisokor Isokor Isokor

Posisi Di tengah Di tengah Refleks cahaya langsung (+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung (+) (+) Refleks akomodasi/ konvergensi (+) (+)

13

N.V. (Trigeminus)Kanan Kiri

Menggigit (+)Membuka mulut SimetrisSensibilitas atas (+) (+) Tengah (+) (+) Bawah (+) (+)Refleks masseter (+) (+)Refleks zigomaticus Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukanRefleks bersin Tidak dilakukan

14

N. VII (Facialis)

Pasif Kerutan kulit dahi : simetris Kedipan mata : simetris Lipatan nasolabial : asimetris, kiri lebih datar Sudut mulut : asimetris, kiri lebih rendah

Aktif Mengerutkan dahi : simetris Mengerutkan alis : simetris Menutup mata : simetris, kekuatan menutup mata kiri berkurang Meringis : asimetris, sisi kiri tertinggal Menggembungkan pipi : bisa dilakukan, pipi kiri tidak dapat

menggembung Gerakan bersiul : tidak bisa dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

15

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Kanan KiriMendengarkan suara gesekan jari tangan

(+) (+)

Mendengarkan detik jam arloji

(+) (+)

Tes Swabach Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukanTes Weber `Tidak dilakukan

16

N.IX. (Glossopharyngeus) Arcus pharynx : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan

  N.X. (Vagus)

Denyut nadi : teraba, reguler Arcus pharynx : simetris Bersuara : jelas Menelan : tidak ada kelainan

17

N.XI. (Accesorius) Memalingkan kepala : normal Sikap bahu : simetris Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII. (Hypoglossus) Menjulurkan lidah : lidah deviasi ke arah kiri Kekuatan lidah : berkurang Atrofi lidah : tidak ada Artikulasi : disartria Tremor lidah : tidak ada

18

Motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

Normotonus Hipertonus

Normotonus Normotonus

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

19

Refleks fisiologis

Refleks tendon:

Refleks periosteum : tidak dilakukan Refleks permukaan :

Dinding perut : (+) Cremaster : tidak dilakukan Sfingter ani : tidak dilakukan

Kanan KiriRefleks biceps (+) normal (+) ↑Refleks triceps (+) normal (+) ↑Refleks patella (+) normal (+) ↑Refleks achilles (+) normal (+) ↑

20

Refleks patologis

Kanan Kiri

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

21

Sensibilitas

Eksteroseptif

Propioseptif

Kanan KiriNyeri (+) (+)Suhu Tidak dilakukanTaktil (+) (+)

Kanan KiriPosisi (+) (+)Vibrasi Tidak dilakukanTekanan dalam (+) (+)

22

Koordinasi

Test Roomberg : tidak dilakukan Test Tandem : tidak dilakukan Test Fukuda : tidak dilakukan Disdiadokokenesis : tidak dilakukan Rebound phenomenon : tidak dilakukan Dismetri : tidak dilakukan Test tunjuk hidung : tidak dilakukan Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Test tumit-lutut : tidak dilakukan

23

Fungsi otonom

Miksi (terpasang kateter) Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan Anuria : tidak ada kelainan

Defekasi Inkontinensia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan

24

Fungsi luhur

Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori: baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baik

25

Laboratorium

Kimia DarahProtein total 6.9Albumin 4.0Globulin 2.9Kolesterol 309Trigliserida 125Bilirubin total 1.3SGOT (AST) 27SGPT (ALT) 18Ureum 32Kreatinin 1.1Natrium 146Kalium 3.7Klorida 99

Darah RutinHemoglobin 14.4Hematokrit 44Eritrosit 4.8Leukosit 9.400Trombosit 385.000MCV 92MCH 30MCHC 33

Gula Darah Sewaktu 111

Gula Darah Puasa 84

Gula Darah 2PP 108Asam urat 4.6Alkali fosfatase 102CPK 96CKMB 21

26

Rontgen thoraks

27

EKG

28

CT-Scan

Atrofi serebri senilis dengan multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna

Hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic)

Tulang-tulang cranio fasialis intake, tak tampak fraktur

29

Resume

♀, 63 tahun, dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, mendadak lemas memberat pada 1 hari SMRS saat pasien bangun.

Bicara pelo dan mulut mencong ke kanan sejak tahun 2007.

Kejadian ke-3, perawatan ke-2 Th 2007: dirawat 1 gejala yang sama dan pulang

dengan gejala lemas yang membaik. Th 2001: tidak dirawat tiba2 merasa lemas pada

tangan dan kaki kiri (pertama kali) Keluhan hilang < 1hr

Riwayat hipertensi sejak th 2001, tidak minum obat, dan tidak kontrol teratur.

30

Status internus: KU/Kes : tampak sakit berat, CM, GCS 15 TD ka = ki : 140/90 mmHg Nadi ka = ki : 84x/menit Napas : 20x/menit Suhu : 36.5oC

Status neurologis: Nervi kranialis :

N.VII (Facialis) : paresis N.VII sinistra (perifer)

N.XII (Hypoglossus) : paresis N.XII sinistra

31

Motorik: Gerakan ekstrimitas superior dan inferior

sinistra terbatas Kekuatan : hemiparesis sinistra

Hipertonus pada ekstrimitas superior sinistra

Refleks fisiologis: (+)N / (+) ↑

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

32

Pemeriksaan penunjang: Hiperkolesterolemia (309 U/L) Ro thoraks: cardiomegali CT-Scan: atrofi serebri senilis dengan

multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna; dan hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic)

33

Penilaian Skor Stroke

Algoritme Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Kesan: Stroke iskemik akut atau stroke infark

34

Djoenaedi Stroke Score TIA sebelum serangan : - Permulaan serangan : pelan-pelan : 1 Waktu serangan : bangun tidur : 1 Sakit kepala waktu serangan : tidak ada : 0 Muntah : tidak ada : 0 Kesadaran : tidak ada gangguan : 1 Tekanan darah sistolik : waktu masuk RS (130/90 mmHg)

: 1 Tanda rangsang selaput otak : tidak ada kaku kuduk : 1 Pupil : isokor : 5 Fundus okuli : tidak dilakukan : - Total score : 10 Kesan: Stroke non hemoragik

35

Siriraj Stroke Score (SSS) Kesadaran : compos mentis : 0x2.5

: 0 Muntah : tidak : 0x2 : 0 Nyeri kepala : tidak : 0x2 : 0 Tekanan darah: diastolik 90x10% : 9 Ateroma : tidak : 0x-3 : 0 Konstanta : -12 Total : -3 Kesan: Stroke non hemoragik

36

Diagnosis

Diagnosis klinis : hemiparesis sinistra, paresis N.VII sinistra

(perifer), paresis N.XII sinistra, hipertensi grade I, cardiomegali, hiperkolesterolemia

Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra, pons sinistra

Diagnosis etiologi: stroke non hemoragik berulang

37

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan umum: (5B) Breathing: Jaga jalan napas agar tetap terbuka,

pasang O2 2-4 lt/mnt, miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam

Blood: Pertahankan tekanan darah, jaga keseimbangan elektrolit, pantau kadar gula darah

Brain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranial

Bladder: Pasang kateter, ukur urine output per 24 jam

Bowel: Pasang NGT, kebutuhan cairan dan kalori seimbang, IVFD RL 20 tpm

38

Medikamentosa: Anti trombus : Asam asetilsalisilat 1x80 mg per

oral Neuroprotektor : Citicolin injeksi 3x500 mg Anti hipertensi : Captopril 2x25 mg per oral Hipolipidemic : Simvastatin 1x10 mg per oral

Konsul Jantung Non-medikamentosa:

Fisioterapi Speech therapy Memantau tekanan darah dan kadar kolesterol

39

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad

malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad cosmeticum : dubia ad

malam

40

ANALISIS KASUS

41

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan: Anamnesis Pemeriksaan fisik (internus dan neurologis) Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Rontgen thorax EKG CT-Scan kepala

42

Anamnesis

Anamnesis Definisi Stroke (WHO) dan Pembagian

Wanita, 63 tahun Tangan dan kaki kiri lemas (sejak 1 minggu

SMRS, mendadak memberat 1 hari SMRS), dirasakan pada waktu bangun tidur. Tidak ditemukan adanya nyeri kepala, kejang, muntah, dan penurunan kesadaran.

Mulut mencong ke kanan dan bicara pelo sejak 2007.

Keluhan ini ketiga kalinya dirasakan oleh pasien (dirawat ke-2).

Riwayat penyakit darah tinggi sejak 2001 (tidak minum obat dan tidak kontrol)

Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan gejala fokal maupun global > 24 jam, dapat menimbulkan kematian,dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Gejala Stroke Non Hemorargik: onset mendadak, saat sedang istirahat, ada peringatan/warning, nyeri kepala ±, kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran ±

Faktor risiko: hipertensi, penyakit jantung,

DM, merokok, riwayat keluarga, kolesterol ↑,

asam urat ↑, usia

43

Pemeriksaan fisik

Anamnesis Pemeriksaan fisik Kesan

Tangan dan kaki kiri lemas Motorik : Gerakan tangan dan kaki kiri terbatas.Kekuatan:

Tonus:

Trofi:

Hemiparesis sinistra, dan hipertonus pada tangan kiri

Mulut mencong ke kanan N.VII (Facialis):Lipatan nasolabialis kiri mendatar, sudut mulut asimetris, kiri lebih rendah, pada saat meringis pipi sisi kiri pipi tertinggal, hanya dapat menggembungkan pipi kanan

Paresis N. VII sinistra (perifer)

Bicara pelo N.XII (Hypoglossus): Lidah berdeviasi ke kiri, kekuatan lidah berkurang, dan disartria

Paresis N.XII sinistra

Refleks fisiologis (+)N/(+)↑ KELUMPUHAN UMN

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

Normotonus

Hipertonus

Normotonus

NormotonusEutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

44

Pemeriksaan penunjang

U/ menunjang diagnosis dan mencari faktor risiko

Lab: DL, LFT, RFT, Lipid, As urat, elektrolit, GDS

Foto thoraks: untuk melihat adanya cardiomegali

EKG: untuk melihat adanya kelainan jantung CT-Scan kepala: untuk menentukan etiologi,

prognosis dari pasien stroke dan merupakan gold standard untuk menegakkan diagnosis.

45

Pada hasil lab hiperkolesterolemia (309 mg/dL) faktor risiko. Seharusnya pasien ini mendapatkan terapi untuk menurunkan kadar kolesterolnya.

Pada foto thoraks cardiomegali. Riwayat HT 8 tahun yg lalu, tidak minum obat, dan tidak kontrol teratur. EKG supraventricular rhythm dan rightward axis. Kadar CPK 96 U/L dan kadar CKMB 21 U/L, yang merupakan enzim jantung dalam batas normal. Pada pasien ini perlu dikonsulkan ke bagian jantung untuk penanganan lebih lanjut.

46

Pada CT-Scan kepala didapatkan atrofi serebri senilis dengan multiple lacunar infark, lokasi: pons, thalamus sisi kanan, kedua basal ganglia, kapsula externa dan kapsula interna; hipodensity periventrikel ventrikel lateralis bilateral (ischemic); tulang-tulang cranio fasialis intake, tak tampak fraktur.

stroke non-hemorargik (infark). Lokasi dari infark tersebut sudah meluas dan di banyak tempat, sehingga lesi pada pasien ini beragam.

47

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik (status internus dan neurologis), dan pemeriksaan penunjang; dilakukan penilaian skor stroke berdasarkan: Algoritme Gajah Mada :stroke iskemik akut

atau stroke infark Djoenaedi Stroke Score : total 10: stroke non

hemoragik Siriraj Stroke Score : total -3 : stroke non

hemoragik

48

Sehingga diagnosis pasien ini: Diagnosis klinis : hemiparesis sinistra, paresis N.VII

sinistra (perifer), paresis N.XII sinistra, hipertensi grade I, cardiomegali, hiperkolesterolemia

Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra, pons sinistra Diagnosis etiologi: stroke non hemorargik berulang

Diagnosis topik pada pasien ini didapatkan dari: Hemiparesis sinistra lesi di hemisfer cerebri dextra

(lesi berjalan kontralateral), sesuai dengan hasil CT-Scan Paresis N.VII sinistra (perifer) dan paresis N.XII lesi di

pons kiri (lesi mengenai inti N.VII dan N.XII sehingga lesi berjalan ipsilateral), sesuai dengan hasil CT-Scan

49

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel).

IVFD RL 20 tpm untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, memasukkan obat mll vena.

Medikamentosa: Anti trombus: Asam asetilsalisilat 1x80 mg per oral

bekerja menghambat jalur siklooksigenase Neuroprotektor: Citicolin injeksi 3x500 mg memperbaiki

sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter untuk fungsi kognitif.

Anti hipertensi: Captopril 2x12.5 mg per oral golongan ACE-inhibitor

Saran: diberikan obat golongan Statin: Simvastatin 1 x 10 mg per oral untuk hiperkolesterolemia

50

Konsul Jantung karena cardiomegali Non-medikamentosa:

Fisioterapi: memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi.

Speech therapy: melatih fungsi bicara pasien Memantau tekanan darah dan kadar kolesterol:

untuk menangani faktor risiko, mencegah infark bertambah luas

51

Prognosis

Dubia ad malam, karena: Riwayat stroke sblmnya (kejadian ke-3 kali

dan dirawat ke-2 kali) CT-Scan didapatkan multiple lacunar infark.

Lesi meluas akibat stroke berulang, dapat menyebabkan kecacatan menetap

Pasien membutuhkan orang lain dalam aktivitas sehari-hari

52

TERIMA KASIH