calon waliota / wakil waliota blitar tahun...

MODEL BB.2-KWK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON WALIOTA / WAKIL WALIOTA BLITAR TAHUN 2015

A. Data Pribadi

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

NIK

Usia

Aiamat Tempat Tinggal

Email

Jenis kelamin

Status perkawinan

Agama

NPWP

Hobby

Moto hidup

B. Riwayat Pendidikan**)

MOCHSIN

BLITAR 21 AGUSTUS 1955

3572012208550001

59 TH

JL. ANJASMORO NO 66/14 KEPANJENLOR BLITAR

Moh.muchsin@yahoo.com

LAKI - LAKI

KAWIN

ISLAM

46.471.975.8-653.000

BERSERIKAT

Berbuat untuk kepentingan bersama

Pendidikan Formal

Jenjang Institusi Tahun (Masuk-Lulus)

SD SD KEPANJENLOR 3 1962-1968

SMP SMP PRAPANCA 1968-1972

SMA SMA NEGERI BLITAR 1972-1976

Pendidikan Informal

Jenjang Institusi Tahun

C. Pengalaman Pekerjaan**)

Jenjang Institusi Tahun

SWASTA 1985-2015

I I 6. Memberitahukan pencalonan saya selaku :| | a. Kepala Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Gubernur/Wakil

Gubernur/WALIKOTA/Wakil WALIKOTA/Walikota/Wakil Walikota*) dengan

menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada WALIKOTA/Walikota melalui

Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan;

| J b. Perangkat Desa bahwa saya mencalonkan diri sebagai Gubernur/WakilGubernur/WALIKOTA/Wakil WALIKOTA/Walikota/Wakil Walikota*) dengan

menyampaikan surat pemberitahuan pencalonan kepada Kepala Desa yang

dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Keterangan:

*) pilih salah satu.

**) beri tanda [ V] pada kotak yang tersedia jika sesuai.

BLITAR, 26 JULI 2015

Yang membuat pernyataan,

Calon WALIKOTA dan Wakil

WALIKOTA BLITAR

(MOCHSIN)