bupati sleman
Post on 04-Oct-2021
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BUPATI SLEMAN
PERATURAN BUPATI SLEMAN
NOMOR 5 TAHUN 2012
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SLEMAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efektivitas dan efisiensi administrasi
penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sleman;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sleman
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sleman;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah
Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 1950, Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004, Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
2
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008, Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor
12, 13, 14, dan 15 dari Hal Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat, dan Daerah
Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Tahun 1950, Nomor 59);
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Sleman.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sleman.
3. Bupati adalah Bupati Sleman.
4. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Daerah.
3
5. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
6. Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat OPD, adalah
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sleman.
7. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT, adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
8. Lembaga adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Bupati
untuk mendukung pelaksanaan tugas Pemerintah Daerah.
9. Unit kerja adalah organisasi perangkat daerah, satuan organisasi, lembaga
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman.
10. Format adalah bentuk dan ukuran naskah dinas meliputi tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang dan stempel.
11. Stempel dinas adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau gambar
pengenal suatu jabatan, OPD, atau UPT.
12. Kop naskah dinas adalah bagian atas naskah dinas yang berisi keterangan
tentang lambang, nama, dan alamat yang menunjukan jabatan, OPD, atau
UPT.
13. Kop sampul naskah dinas adalah bagian atas sampul naskah dinas yang
berisi keterangan tentang lambang, nama, dan alamat yang menunjukan
jabatan, OPD, atau UPT.
14. Kewenangan adalah hak dan kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
15. Pendelegasian adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat di bawahnya.
16. Paraf adalah tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
17. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
18. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
19. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
4
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
22. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
23. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu sesuai dengan tugas dan fungsinya.
24. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
27. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
28. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
29. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
30. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
31. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi
antara lain analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara
sistematis.
32. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
33. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
5
34. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
35. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
36. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
37. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
38. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
39. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
40. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
41. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
42. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
43. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan, yang selanjutnya disingkat
STTPP, adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
44. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
45. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
46. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Penyelenggaraan tata naskah dinas pada setiap unit kerja meliputi:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
6
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas;
f. pengetikan; dan
g. penggandaan.
Pasal 3
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui:
a. unit kerja penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. mencatat dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat serta
mendistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha;
b. salinan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
c. alur surat menyurat diselenggarakan dari tingkat pejabat struktural
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 4
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b dikirimkan ke tujuan
surat; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 5
Tingkat keamanan dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia dengan kode SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan, dan keselamatan negara;
7
b. surat rahasia dengan kode R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara
dan disintegrasi bangsa;
c. surat penting dengan kode P, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat;
d. surat konfidensial dengan kode K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. surat biasa dengan kode B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 6
Kecepatan proses dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, sebagai berikut:
a. proses naskah dinas ”amat segera”/”kilat”, dengan batas waktu
24 (dua puluh empat) jam setelah surat diterima;
b. proses naskah dinas ”segera”, dengan batas waktu 2 x 24 (dua puluh
empat) jam setelah surat diterima;
c. proses naskah dinas ”penting”, dengan batas waktu 3 x 24 (dua puluh
empat) jam setelah surat diterima; dan
d. proses naskah dinas ”biasa”, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari
kerja setelah surat diterima.
Pasal 7
Penggunaan kertas dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr (tujuh puluh
gram);
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gr (tujuh puluh gram) atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas dengan kegunaan dalam jangka
waktu lama.
c. kertas yang digunakan untuk jenis surat biasa yang ditandatangani oleh
Bupati, Wakil Bupati, dan Sekretaris Daerah atas nama Bupati
menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm, jenis kertas conqueror
100 gr (seratus gram);
8
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah kertas
Folio/F4 ukuran 215 x 330 mm;
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan adalah kertas
A4 ukuran 210 x 297 mm;
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah kertas A5 ukuran
165 x 215 mm; dan
g. warna dan kualitas kertas naskah dinas berwarna putih dengan kualitas
standar “baik”.
Pasal 8
Pengetikan dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf f, sebagai berikut:
a. huruf dengan jenis Arial ukuran 12, dan dapat diperkecil hingga ukuran 11
sesuai dengan kebutuhan layout dan estetika naskah dinas;
b. spasi pengetikan 1 (satu) spasi hingga 2 (dua) spasi sesuai kebutuhan;
c. naskah dinas yang terdiri dari 2 (dua) halaman atau lebih, pada halaman
kedua dan seterusnya diberi nomor halaman dengan angka 2, 3 dan
seterusnya, diletakkan di bagian tengah bawah.
d. batas halaman naskah dinas, sebagai berikut:
1) pada halaman berkop, batas kiri 3 cm (tiga centimeter), batas kanan
3 cm (tiga centimeter), batas atas dari garis kop 1 cm (satu centimeter),
dan batas bawah 3 cm (tiga centimeter); dan
2) pada halaman tidak berkop batas kiri 3 cm (tiga centimeter),
batas kanan 3 cm (tiga centimeter), batas atas 3 cm (tiga centimeter),
dan batas bawah 3 cm (tiga centimeter).
Pasal 9
(1) Penggandaan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf g,
hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan
memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.
(2) Penggandaan naskah dinas dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
a. tembusan, untuk disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional
terkait;
b. laporan, untuk disampaikan kepada pejabat yang berwenang; dan
c. arsip, untuk kepentingan dokumentasi unit kerja.
9
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 10
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah, terdiri
atas:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. surat pengantar;
s. telegram;
t. berita acara;
u. notulen;
v. memo;
w. daftar hadir;
x. piagam;
y. sertifikat; dan
z. STTPP.
10
BAB IV
PENGGUNAAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
Pasal 11
(1) Penulisan atas nama yang disingkat a.n. digunakan pada naskah dinas
yang ditandatangani oleh pejabat yang mendapatkan pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
(2) Penulisan untuk beliau yang disingkat u.b. digunakan pada naskah dinas
yang ditandatangani oleh pejabat yang mendapatkan pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua
tingkat dibawahnya.
Pasal 12
Penulisan pelaksana tugas yang disingkat Plt. digunakan pada naskah dinas
yang ditandatangani oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
tidak adanya pejabat definitif.
Pasal 13
Penulisan pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. digunakan pada naskah
dinas yang ditandatangani oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.
Pasal 14
Penulisan penjabat yang disingkat Pj. digunakan pada naskah dinas yang
ditandatangani oleh pejabat sementara Bupati.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 15
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh
pejabat.
11
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas kebenaran materi,
substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
(3) Naskah dinas yang jumlah halamannya lebih dari satu lembar, setiap
lembar naskah dinas diparaf oleh pejabat struktural terendah di bawah
pejabat yang menandatangani dan ditempatkan di sebelah kanan bawah
lembar naskah dinas.
(4) Jenis paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 16
(1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas tidak
menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar, pangkat, golongan, dan nomor identitas pegawai.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah
Pasal 17
Penandatanganan naskah dinas oleh Bupati meliputi:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. lembar disposisi;
12
l. pengumuman;
m. laporan;
n. rekomendasi;
o. telegram;
p. berita acara;
q. memo;
r. piagam;
s. sertifikat; dan
t. STTPP.
Pasal 18
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Wakil Bupati meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas;
d. nota dinas;
e. lembar disposisi;
f. telaahan staf;
g. laporan;
h. rekomendasi; dan
i. memo.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Wakil Bupati atas nama Bupati
meliputi:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. nota dinas;
g. lembar disposisi;
h. pengumuman;
i. telegram;
j. berita acara;
k. piagam; dan
l. sertifikat.
13
Pasal 19
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris Daerah meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. surat pengantar;
r. berita acara;
s. notulen;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati
meliputi:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat undangan;
h. surat panggilan;
i. nota dinas;
j. pengumuman;
14
k. telegram;
l. berita acara;
m. piagam;
n. sertifikat; dan
o. STTPP.
Pasal 20
Penandatanganan naskah dinas oleh Staf Ahli Bupati meliputi:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. nota dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
Pasal 21
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Asisten Sekretaris Daerah meliputi:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama
Sekretaris Daerah meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas;
d. surat perintah perjalanan dinas;
e. surat undangan;
f. surat panggilan;
g. nota dinas;
h. nota pengajuan konsep naskah dinas;
i. laporan;
j. surat pengantar; dan
k. daftar hadir.
15
Pasal 22
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo;
s. daftar hadir; dan
t. sertifikat.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD atas nama Bupati
meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perintah tugas;
e. surat undangan; dan
f. sertifikat.
(3) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD yang membidangi
pendidikan dan pelatihan atas nama Bupati meliputi:
a. surat biasa;
b. surat undangan;
c. pengumuman;
d. laporan;
e. telegram;
f. piagam;
g. sertifikat; dan
h. STTPP.
16
Pasal 23
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris DPRD meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris DPRD atas nama Bupati
meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan; dan
c. surat perintah tugas.
Pasal 24
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala UPT meliputi:
a. surat biasa;
b. surat perjanjian;
c. surat perintah tugas;
d. surat perintah perjalanan dinas;
e. surat kuasa;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
17
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
l. pengumuman;
m. laporan;
n. rekomendasi;
o. berita acara;
p. memo; dan
q. daftar hadir.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala UPT atas nama kepala OPD
meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas; dan
d. daftar hadir.
Pasal 25
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh sekretaris dinas/badan meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh sekretaris dinas/badan atas nama
kepala dinas/badan meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
18
Pasal 26
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala bagian dan kepala bidang
meliputi:
a. surat perintah tugas;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala bagian dan kepala bidang atas
nama kepala OPD meliputi:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah tugas; dan
d. daftar hadir.
Pasal 27
(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala subbagian, kepala subbidang,
dan kepala seksi meliputi:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala subbagian, kepala subbidang,
kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang meliputi:
a. surat perintah tugas;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
19
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 28
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk kode keamanan naskah dinas berwarna
merah.
BAB VI
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 29
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan Bupati;
b. kop naskah dinas Pemerintah Daerah;
c. kop naskah dinas OPD;
d. kop naskah dinas UPT; dan
e. kop naskah dinas lembaga.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 30
(1) Kop naskah dinas jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29
huruf a, menggunakan lambang negara berwarna kuning emas dan
sebutan ”Bupati Sleman” yang ditempatkan pada bagian tengah atas serta
memuat alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan
e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah bawah dengan tulisan
berwarna hitam.
(2) Kop naskah dinas Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 29 huruf b, menggunakan lambang daerah berwarna hitam, nama
Pemerintah Daerah, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile,
website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas dengan
tulisan berwarna hitam.
20
(3) Kop naskah dinas OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c,
menggunakan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan pada
bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama OPD,
alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail yang
ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.
(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf d,
menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada
bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama OPD, nama
UPT, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail
yang ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.
(5) Kop naskah dinas lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf e,
menggunakan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan pada
bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama lembaga,
alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail yang
ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 31
(1) Kop naskah dinas jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29
huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati
dan Wakil Bupati.
(2) Kop naskah dinas Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
29 huruf b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
kepala OPD atau pejabat lain yang ditunjuk atas nama Bupati.
(3) Kop naskah dinas OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala OPD atau
pejabat yang ditunjuk.
(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf d,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala UPT atau
pejabat yang ditunjuk.
(5) Kop naskah dinas lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf e,
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala/ketua
lembaga atau pejabat yang ditunjuk.
(6) Kop naskah dinas Sekretariat Daerah digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah, Kepala
Bagian, dan Staf Ahli Bupati.
21
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 32
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri
atas:
a. stempel jabatan Bupati;
b. stempel Pemerintah Daerah;
c. stempel OPD;
d. stempel UPT;
e. stempel lembaga; dan
f. stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu pegawai,
tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi
Pasal 33
Stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD, stempel
UPT, stempel lembaga, dan stempel OPD untuk keperluan kartu tanda
penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 berbentuk lingkaran.
Pasal 34
Ukuran stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD,
stempel UPT, dan stempel lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32
huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e adalah:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm (empat
centimeter);
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm (tiga koma
delapan centimeter);
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm (dua koma
tujuh centimeter); dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam adalah
1 cm (satu centimeter).
22
Pasal 35
Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, adalah:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,6 cm (satu koma
enam centimeter);
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,5 cm (satu koma
lima centimeter);
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,1 cm (satu koma
satu centimeter); dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam adalah
0,3 cm (nol koma tiga centimeter).
Pasal 36
(1) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf a,
berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas
tanda bintang.
(2) Stempel Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32
huruf b, berisi nama Pemerintah Daerah dan menggunakan lambang
daerah dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf c, berisi nama
Pemerintah Daerah dan nama OPD dengan pembatas tanda bintang.
(4) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 huruf d, berisi nama
Pemerintah Daerah, nama OPD, dan nama UPT dengan pembatas tanda
bintang.
(5) Stempel lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf e, berisi
nama Pemerintah Daerah dan nama lembaga dengan pembatas tanda
bintang.
(6) Stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu pegawai,
tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, berisi nama Pemerintah Daerah dan
nama OPD dengan pembatas tanda bintang.
23
Bagian Ketiga
Pengadaan Stempel dan Duplikat Stempel
Pasal 37
(1) Pengadaan stempel dan/atau duplikat stempel dilaksanakan oleh unit
kerja yang membidangi aset.
(2) Master stempel disimpan oleh unit kerja yang membidangi
ketatalaksanaan.
(3) OPD dan UPT tidak diperkenankan untuk mengadakan stempel dan/atau
duplikat stempel.
(4) Duplikat stempel dapat disediakan untuk kepentingan tertentu yang
diberikan setelah mendapatkan persetujuan Bupati.
Bagian Keempat
Penggunaan
Pasal 38
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 huruf a adalah Bupati dan Wakil Bupati.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Pemerintah Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf b adalah kepala OPD atas
nama Bupati.
(3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel OPD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 huruf c, adalah kepala OPD atau pejabat yang diberi
wewenang.
(4) Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 32 huruf d, adalah kepala UPT atau pejabat yang diberi
wewenang.
(5) Pejabat yang berhak menggunakan stempel lembaga sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 32 huruf e, adalah kepala/ketua lembaga atau
pejabat yang diberi wewenang.
(6) Pejabat yang berhak menggunakan stempel OPD untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, adalah kepala OPD atau
pejabat yang diberi wewenang.
24
Pasal 39
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu, dibubuhkan
pada bagian kiri dan menimpa sebagian tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Kelima
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 40
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Bupati dan
stempel Pemerintah Daerah dilakukan oleh unit kerja yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel OPD dilakukan oleh unit
kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap OPD.
(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh unit
kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap UPT.
(4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel lembaga dilakukan oleh
unit kerja yang membidangi urusan kesekretariatan pada setiap lembaga.
(5) Unit kerja yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), serta unit kerja yang membidangi
urusan kesekretariatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertanggung
jawab atas penggunaan stempel.
(6) Pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) ditunjuk oleh kepala OPD, kepala
UPT, atau kepala/ketua lembaga.
Bagian Keenam
Pengamanan
Pasal 41
(1) Pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
dilakukan dengan menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Bupati.
25
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 42
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:
a. sampul naskah dinas jabatan Bupati;
b. sampul naskah dinas Pemerintah Daerah;
c. sampul naskah dinas OPD;
d. sampul naskah dinas UPT; dan
e. sampul naskah dinas lembaga.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 43
Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 berbentuk
empat persegi panjang.
Pasal 44
(1) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 dengan
ukuran meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm (empat puluh satu
centimeter) dan lebar 30 cm (tiga puluh centimeter);
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm (tiga puluh lima
centimeter) dan lebar 25 cm (dua puluh lima centimeter);
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm (dua puluh
delapan centimeter) dan lebar 18 cm (delapan belas centimeter); dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm (dua puluh
delapan centimeter) dan lebar 14 cm (empat belas centimeter).
(2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan
jenis kertas casing dengan warna coklat.
26
Pasal 45
(1) Sampul naskah dinas jabatan Bupati berisi lambang negara berwarna
hitam, nama jabatan Bupati, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile,
website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas Pemerintah Daerah berisi lambang daerah berwarna
hitam, nama Pemerintah Daerah, alamat, kode pos, nomor telepon,
faksimile, website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas.
(3) Sampul naskah dinas OPD berisi lambang daerah berwarna hitam yang
ditempatkan pada bagian kiri atas serta nama Pemerintah Daerah, nama
OPD, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail, yang
ditempatkan pada bagian tengah atas.
(4) Sampul naskah dinas UPT berisi lambang daerah berwarna hitam yang
ditempatkan pada bagian kiri atas serta nama Pemerintah Daerah, nama
OPD, nama UPT, dan alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website,
dan e-mail, yang ditempatkan pada bagian tengah atas.
(5) Sampul naskah dinas lembaga berisi lambang daerah berwarna hitam yang
ditempatkan pada bagian kiri atas serta nama Pemerintah Daerah, nama
lembaga, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail,
yang ditempatkan pada bagian tengah atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 46
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:
a. papan nama OPD;
b. papan nama UPT; dan
c. papan nama lembaga;
27
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Warna, dan Isi
Pasal 47
Papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 46 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 48
Ukuran papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 46 adalah dengan lebar 200 cm (dua ratus centimeter) dan tinggi
100 cm (seratus centimeter).
Pasal 49
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 berwarna dasar putih,
dengan warna tulisan hitam.
Pasal 50
(1) Papan nama OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf a, berisi
tulisan nama Pemerintah Daerah, nama OPD, alamat, kode pos, nomor
telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
(2) Papan nama UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf b, berisi
tulisan nama Pemerintah Daerah, nama OPD, nama UPT, alamat, kode pos,
nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
(3) Papan nama lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf c,
berisi tulisan nama Pemerintah Daerah, nama lembaga, alamat, kode pos,
nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 51
Papan nama OPD, UPT, dan lembaga ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
28
BAB X
RALAT, PERUBAHAN, PENCABUTAN, DAN PEMBATALAN
Pasal 52
(1) Ralat, perubahan, pencabutan, dan pembatalan materi dalam naskah dinas
dapat dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan dan menerbitkan atau
pejabat di atasnya.
BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 53
Bagian Organisasi Sekretariat Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 54
Tata cara penyusunan dan contoh naskah dinas tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 55
Apabila terjadi perubahan nama unit kerja, penyebutan selanjutnya
disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 56
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Keputusan Bupati Sleman
Nomor 05/Kep.KDH/2000 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah
Kabupaten Sleman sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Bupati
Sleman Nomor 34/Kep.KDH/2001 tentang Perubahan Pertama Keputusan
Bupati Sleman Nomor 05/Kep.KDH/2000 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Kabupaten Sleman, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
29
Pasal 57
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sleman.
Ditetapkan di Sleman
pada tanggal 6 Februari 2012
BUPATI SLEMAN,
ttd
SRI PURNOMO
Diundangkan di Sleman
pada tanggal 6 Februari 2012
SEKRETARIS DAERAH,
ttd
SUNARTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2012 NOMOR 1 SERI D
1
TATA CARA PENYUSUNAN DAN CONTOH NASKAH DINAS
A. Tata Cara Penulisan Naskah Dinas
1. Kop naskah dinas:
a. Lambang negara dicetak dengan warna kuning emas.
b. Lambang daerah dicetak dengan warna hitam.
c. Nama OPD/UPT tidak disingkat dan dapat ditulis hingga paling
banyak 3 baris, serta ditulis dengan huruf kapital.
d. Alamat OPD/UPT tidak disingkat dan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata.
e. Alamat ditulis secara berurutan terdiri dari:
1) baris pertama: nama jalan dan nomor/nama padukuhan, nama
desa, nama kecamatan, nama kabupaten, nama provinsi dan
kode pos;
2) baris kedua: nomor telepon, nomor faksimile; dan
3) baris ketiga: alamat website dan e-mail.
f. OPD/UPT yang mempunyai kotak pos, agar mencantumkan tulisan
“kotak pos”.
g. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas jabatan Bupati
adalah 2:1 sebagai berikut:
1) ukuran huruf “2 “ untuk tulisan ”BUPATI SLEMAN’; dan
2) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.
h. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas Pemerintah Daerah
adalah 2:1 sebagai berikut:
1) ukuran huruf “2” untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”; dan
2) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.
i. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas OPD adalah 2:3:1
sebagai berikut:
1) ukuran huruf “2” untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama OPD; dan
3) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.
j. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas UPT adalah 2:3:4:1
sebagai berikut:
1) ukuran huruf “2” untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama OPD;
3) ukuran huruf “4” untuk tulisan nama UPT; dan
4) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SLEMAN
NOMOR 5 TAHUN 2012
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
2
Bentuk dan isi Kop Naskah Dinas, seperti contoh berikut:
a. Kop Naskah Dinas Jabatan Bupati
BUPATI SLEMAN
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
3
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setda@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
INSPEKTORAT KABUPATEN Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: inspektorat@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868800, Faksimile (0274) 868800 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bappeda@slemankab.go.id
b. Kop Naskah Dinas Pemerintah Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945, Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
c. Kop Naskah Dinas OPD
4
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868437, Faksimile (0274) 868812 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: rsudsleman@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN SLEMAN Jalan Magelang Nomor 14, Medari, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPT PELAYANAN PENDIDIKAN KECAMATAN SLEMAN Jalan Kapten Haryadi Nomor 10, Iropaten, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55514
Telepon (0274) 868025, Faksimile (0274) 868025
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL
BALAI LATIHAN KERJA Bunder, Pakembinangun, Pakem, Sleman, Yogyakarta, 55582
Telepon (0274) 895956, Faksimile (0274) 895956
d. Kop Naskah Dinas UPT
5
2. Tempat dan waktu penyusunan naskah dinas:
a. nama tempat adalah nama kecamatan sesuai lokasi OPD/UPT,
ditulis sebelum pencantuman tanggal;
b. tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis dengan huruf, tahun
ditulis dengan angka secara lengkap;
c. pada akhir tanggal naskah dinas tidak dibubuhi tanda titik; dan
d. pencantuman tanggal dilakukan setelah naskah dinas
ditandatangani.
3. Nomor naskah dinas:
a. nomor sedikitnya berisi tentang kode klasifikasi dan nomor register;
b. kata yang digunakan adalah ”nomor”, ditulis dengan huruf awal
kapital dan tidak disingkat, diikuti tanda titik dua; dan
c. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
4. Sifat naskah dinas:
a. sifat naskah dinas ditulis amat segera, segera, penting, atau biasa;
b. kata ”sifat” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf
kapital;
c. kata ”sifat” diikuti tanda titik dua; dan
d. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
5. Lampiran naskah dinas:
a. kata ”lampiran” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan
huruf kapital, tidak disingkat, dan diikuti tanda titik dua;
b. jumlah lampiran ditulis dengan angka dan huruf;
c. jika naskah dinas tidak disertai lampiran, maka kata ”lampiran”
tidak ditulis; dan
d. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
6. Hal naskah dinas:
a. kata ”hal” diikuti tanda titik dua;
b. hal naskah dinas ditulis singkat dan jelas dengan panjang kalimat
tidak melebihi setengah lembar kertas, dan apabila melebihi maka
ditulis di bawahnya maksimal 3 (tiga) baris;
c. kata hal dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf
kapital; dan
d. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
6
7. Alamat:
Alamat yang dituju adalah alamat yang ditulis pada naskah dinas dan
sampul naskah dinas dengan kaidah rata kiri. Alamat yang ditulis pada
naskah dinas berfungsi sebagai alat kontrol bagi penerima naskah
dinas bahwa dirinya yang berhak menerima naskah dinas, dan bagi
caraka berfungsi untuk mengetahui kecocokan alamat sewaktu
memasukkan naskah dinas ke dalam sampul naskah dinas.
Penulisan alamat pada naskah dinas hanya mencantumkan nama atau
jabatan dan organisasinya, tidak disertai keterangan lokasi. Sedangkan
penulisan alamat pada sampul naskah dinas, selain mencantumkan
nama atau jabatan dan organisasinya juga mencantumkan alamat pos
secara lengkap.
Penulisan alamat memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. kata yang terhormat disingkat dan ditulis Yth., dapat diikuti
penulisan sebutan Bapak, Ibu, atau Saudara/i.
b. alamat naskah dinas yang menunjuk orang, mencantumkan nama
dan unit kerjanya;
c. frasa ”untuk perhatian” atau disingkat u.p. digunakan apabila
naskah dinas menunjuk 2 (dua) alamat yang dimaksudkan untuk
mempercepat penyelesaian, yang ditulis di depan alamat kedua.
Alamat pertama adalah atasan dari alamat kedua, sedangkan
alamat kedua adalah sebagai pengolah naskah dinas. Singkatan
u.p. digunakan sebagai pengganti c.q. (casu quo);
d. kata ”melalui” digunakan apabila naskah dinas menunjuk 2 (dua)
alamat yang dimaksudkan untuk memberikan informasi kepada
atasan alamat pertama, yang ditulis di depan alamat kedua. Alamat
pertama adalah pihak yang dituju sedangkan alamat kedua adalah
atasannya;
e. gelar dan pangkat dapat dicantumkan jika diikuti dan mengikuti
nama orang;
f. kata ”jalan” tidak disingkat; dan
g. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.
8. Materi naskah dinas:
a. pembuka
pembuka memuat pendahuluan terhadap materi yang ingin
dikemukakan oleh pengirim naskah dinas. Kalimat pembuka tidak
diawali dengan kata hubung (“dengan”, “dalam”, “yang”, “untuk”,
dan sebagainya). Kalimat pembuka dapat diawali dengan
kata “memperhatikan”, “menindaklanjuti”, “mengapresiasi”,
“melaksanakan”, “berdasarkan”, dan sebagainya.
7
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
b. inti materi
inti materi memuat substansi yang akan diinformasikan.
c. penutup
penutup memuat harapan tindak lanjut materi sekaligus
mengakhiri informasi yang disampaikan. Kalimat penutup
disesuaikan dengan substansi materi naskah dinas dan
memperhatikan kedudukan pihak yang dituju.
9. Penandatanganan:
a. tempat untuk penandatanganan disediakan dengan kaidah rata kiri;
b. nama jabatan penandatangan ditulis lengkap, pada huruf awal
setiap kata ditulis dengan huruf kapital;
c. tanda tangan pejabat, dibubuhkan dengan tinta hitam;
d. nama pejabat, ditulis dengan huruf kapital dilengkapi dengan gelar,
kecuali nama Bupati dan Wakil Bupati tidak disertai gelar maupun
pangkat;
e. pangkat, pada huruf awal setiap kata ditulis dengan huruf kapital;
f. golongan, ditulis dengan angka romawi dan huruf kecil yang
dipisahkan dengan garis miring;
g. penulisan pangkat dan golongan dipisahkan dengan tanda koma;
dan
h. Nomor Identitas Pegawai, ditulis NIP tidak diikuti tanda titik.
10. Stempel:
a. pembubuhan stempel menimpa bagian kiri tanda tangan pejabat
yang menandatangani, dan menggunakan tinta berwarna ungu
b. bentuk dan ukuran stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah
Daerah, stempel OPD, stempel UPT, dan stempel lembaga adalah:
8
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RINTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
PE
ME
R
I NTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
BU
P AT
I
c. stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD,
dan stempel UPT, seperti contoh sebagai berikut:
1) stempel jabatan Bupati
2) stempel Pemerintah Daerah
PE
ME
R
I NTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
3) stempel OPD
4) stempel UPT
9
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
R
I NTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
d. ukuran stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya
adalah:
Stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya,
seperti contoh sebagai berikut:
11. Tembusan
a. tembusan disampaikan kepada pejabat yang mempunyai
keterkaitan dengan materi naskah dinas.
b. urutan penulisan tembusan dimulai dari pejabat yang mempunyai
eselon lebih tinggi, apabila eselonnya sama didahulukan yang
mempunyai keterkaitan lebih erat dengan materi;
c. tembusan naskah dinas ditulis pada bagian kiri bawah;
d. huruf awal kata tembusan ditulis dengan huruf kapital;
e. kata ”tembusan” diikuti tanda titik dua;
f. kata ”tembusan” tidak diikuti frasa ”dikirim kepada Yth.”, atau
ungkapan lain yang tidak berfungsi;
g. tujuan tembusan ditulis nama jabatan atau nama orang yang yang
dituju dan diikuti nama instansinya, apabila lebih dari satu tujuan
mengggunakan nomor urut; dan
h. kata arsip atau pertinggal tidak dicantumkan.
0,3 cm 1,1 cm 1,5 cm 1,6 cm
10
B. Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan Penjabat (Pj.):
Pelaksana Harian (Plh.) dipergunakan apabila pejabat struktural definitif
mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan unit kerja atau
berhalangan dalam jangka waktu tertentu, paling sedikit 7 hari kerja.
Pelaksana Tugas (Plt.), dipergunakan apabila terdapat kekosongan pejabat
struktural yang disebabkan belum diangkatnya pejabat definitif.
Penjabat (Pj.), dipergunakan apabila terdapat kekosongan pejabat Bupati
yang disebabkan belum diangkatnya Bupati yang definitif.
Penulisan Plh., Plt., dan Pj. dicantumkan di depan nama jabatan yang
menjadi wewenangnya.
Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan Penjabat (Pj.)
menandatangani naskah dinas yang didelegasikan kepadanya.
Contoh penggunaan Plh.
Plh. Camat Depok
Drs. NAMA TERANG
Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007
Contoh penggunaan Plt.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
dr. NAMA TERANG, M,Kes Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
Contoh penggunaan Pj.
Pj. Bupati Sleman
NAMA TERANG
11
C. Pendelegasian Wewenang Penandatanganan Naskah Dinas
Kewenangan penandatanganan naskah dinas dapat didelegasikan kepada
pejabat di bawahnya. Untuk menunjang kelancaran tugas dan ketertiban
jalur komunikasi yang bertanggung jawab, pendelegasian hanya ditujukan
kepada pejabat yang secara struktural berada di bawahnya. Pendelegasian
penandatanganan naskah dinas dilaksanakan 1 (satu) dan 2 (dua) jenjang
struktural di bawahnya.
Bentuk pendelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah:
1. penggunaan atas nama (a.n.)
Frasa ”atas nama” dipergunakan jika yang berwenang menandatangani
naskah dinas mendelegasikan kepada pejabat 1 (satu) tingkat
di bawahnya. Penulisan “a.n.” dicantumkan di depan nama jabatan
yang mendelegasikan. Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:
a. pendelegasian dilaksanakan secara tertulis;
b. materi wewenang yang didelegasikan benar-benar menjadi tugas
dan tanggung jawab pejabat yang mendelegasikan;
c. tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah dinas
berada pada pejabat yang mendelegasikan; dan
d. penerima pendelegasian adalah pejabat yang sesuai dengan bidang
tugasnya.
Contoh penggunaan atas nama (a.n.) sebagai berikut:
a.n. Bupati Sleman Sekretaris Daerah
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman
Sekretaris DPRD
Drs. NAMA TERANG
Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
12
a.n. Bupati Sleman Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman
Inspektur Kabupaten
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Drs. NAMA TERANG
Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman
Sekretaris Dewan Pengurus Korps
Pegawai Negeri Republik Indonesia Kabupaten Sleman
NAMA TERANG, S.E., M.M.
Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman
Camat Gamping
NAMA TERANG, S.E., M.M. Pembina, IV/a
NIP 19601010 198003 1 007
13
a.n. Sekretaris Daerah Asisten Sekretaris Daerah
Bidang Administrasi
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sekretaris
Dra. NAMA TERANG, M.Si. Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sleman
Wakil Direktur
Dra. NAMA TERANG, M.Si. Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Kepala Kantor Arsip Daerah Kepala Subbagian Tata Usaha
Dra. NAMA TERANG, M.Si.
Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
2. penggunaan untuk beliau (u.b.)
Untuk beliau (u.b.) dipergunakan jika pejabat yang diberi pendelegasian
pertama (penggunaan bentuk atas nama {a.n.}), memberi pendelegasian
lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Pendelegasian
penandatanganan naskah dinas dengan bentuk u.b. dilaksanakan
terhadap pejabat struktural dua tingkat di bawahnya. Penulisan u.b.
dicantumkan di atas nama jabatan penandatangan naskah dinas.
Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:
a. pendelegasian wewenang tersebut dalam bentuk tertulis;
b. pendelegasian harus mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya;
c. materi naskah dinas yang ditandatangani sesuai dengan bidang
ketugasannya; dan
d. tanggung jawab berada pada pejabat yang telah mendelegasikan.
14
Contoh penggunaan untuk beliau (u.b.) sebagai berikut:
a.n. Bupati Sleman
Sekretaris Daerah u.b.
Asisten Sekretaris Daerah
Bidang Administrasi
NAMA TERANG, S.E., M.M.
Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Sekretaris Daerah Asisten Sekretaris Daerah Bidang Administrasi
u.b. Kepala Bagian Organisasi
Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
u.b. Sekretaris
NAMA TERANG, S.E., M.M. Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Bupati Sleman Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman
u.b. Wakil Direktur
NAMA TERANG, S.KM., M.M. Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
15
a.n. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sekretaris
u.b. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d
NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perumahan Sekretaris
u.b.
Kepala Bidang Perumahan
Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d NIP 19601010 198003 1 007
a.n. Camat Cangkringan
Sekretaris Kecamatan
u.b. Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat
Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d
NIP 19601010 198003 1 007
16
D. Pembubuhan Paraf
1. Ketentuan Umum:
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf oleh
pejabat struktural di bawah pejabat penandatangan, baik definitif
maupun Plt./Plh., sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
kebenaran materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
b. Pembubuhan paraf dilaksanakan oleh pejabat yang membidangi
materi naskah dinas yang dibuat.
c. Paraf pejabat dibubuhkan pada tempat penandatanganan naskah
dinas.
d. Naskah dinas yang jumlah halamannya lebih dari 1 (satu) lembar,
maka lembar pertama dan lembar selanjutnya diparaf oleh pejabat
struktural terendah di bawah pejabat yang menandatangani.
Pembubuhan paraf ditempatkan di sebelah kanan bawah lembar
naskah dinas.
e. Naskah dinas dibuat paling sedikit rangkap 2 (dua). Naskah dinas
yang dibubuhi paraf diarsipkan, sedangkan naskah dinas yang
dikirimkan ke luar unit kerja adalah yang tidak dibubuhi paraf.
f. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut, tidak memerlukan paraf.
2. Tata Cara Pembubuhan Paraf Hierarki:
a. Sekretariat Daerah
Naskah dinas sebelum ditandatangani diparaf terlebih dahulu oleh
pejabat struktural secara hierarki, masing-masing satu tingkat, dua
tingkat, dan tiga tingkat di bawah penandatangan, meliputi
Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah, Kepala Bagian, dan
Kepala Subbagian. Pembubuhan paraf menyesuaikan dengan
hierarki yang ada.
Contoh:
(b) Bupati/Wakil Bupati Sleman (c)
(a) NAMA TERANG
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Bagian;
(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; dan
(c) letak paraf Sekretaris Daerah.
17
a.n. Bupati Sleman
(b) Sekretaris Daerah (c)
(a) Drs. NAMA TERANG
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian;
(b) letak paraf Kepala Bagian; dan
(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.
(b) Sekretaris Daerah (c)
(a) Drs. NAMA TERANG
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian;
(b) letak paraf Kepala Bagian; dan
(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.
a.n. Sekretaris Daerah
(a) Asisten Sekretaris Daerah (b)
Bidang Pembangunan
Drs. NAMA TERANG
Pembina Tk I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian; dan
(b) letak paraf Kepala Bagian.
Kepala Bagian Tata Pemerintahan (a)
Drs. NAMA TERANG
Pembina, IV/a
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian.
18
b. Sekretariat DPRD/Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/
Inspektorat Kabupaten/Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.
1) Naskah dinas yang berasal dari Sekretariat DPRD/
Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten/
Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dan akan ditandatangani oleh
Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh 4 (empat) orang pejabat
struktural secara hierarki masing-masing satu tingkat, dua
tingkat, dan tiga tingkat di bawah penandatangan, sebagai berikut:
a) tingkat satu:
paraf Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama jabatan
Bupati;
b) tingkat dua:
i. paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi
Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sleman dibubuhkan di depan nama jabatan
Bupati;
ii. paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di sebelah kiri
paraf huruf i; dan
c) tingkat tiga:
paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil Direktur
dibubuhkan di depan nama Bupati.
Contoh:
(c) (b) Bupati Sleman (d)
(a) NAMA TERANG
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil
Direktur;
(b) letak paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan
Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sleman; dan
(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; serta
(d) letak paraf Sekretaris Daerah;
19
2) Naskah dinas yang yang berasal dari Sekretariat DPRD/Dinas/
Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten/
Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dan akan ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh
4 (empat) orang pejabat struktural secara hierarki masing-masing
satu tingkat, dua tingkat, dan tiga tingkat di bawah
penandatangan, sebagai berikut:
a) tingkat satu:
i. paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi
Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sleman dibubuhkan di belakang nama
jabatan Sekretaris Daerah;
ii. paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di sebelah
kanan paraf huruf i);
b) tingkat dua:
paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil Direktur
dibubuhkan di depan nama jabatan Sekretaris Daerah; serta
c) tingkat tiga:
paraf Kepala Bagian/Bidang/Subbagian dibubuhkan di depan
nama Sekretaris Daerah.
Contoh:
a.n. Bupati Sleman
(b) Sekretaris Daerah (c) (d)
(a) Drs. NAMA TERANG
Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Bagian/Bidang/Subbagian;
(b) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil
Direktur; serta
(c) letak paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan
Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sleman; dan
(d) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.
20
3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris DPRD/Kepala
Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten
atas nama Bupati maupun atas wewenang jabatannya, pengaturan
parafnya sebagai berikut:
a) naskah dinas yang berasal dari sekretariat diparaf terlebih
dahulu oleh 2 (dua) orang pejabat struktural secara hierarki,
sebagai berikut:
i. paraf Kepala Subbagian dibubuhkan di depan nama
jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/ Badan/Satuan
Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten; dan
ii. paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris dibubuhkan
di belakang nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/
Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.
Contoh:
a.n. Bupati Sleman (a) Sekretaris DPRD/Kepala
Dinas.../Badan.../ Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten (b)
Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian; dan
(b) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.
b) naskah dinas yang berasal dari bagian/bidang diparaf terlebih
dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat struktural secara hierarki,
sebagai berikut:
i. paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang dibubuhkan
di depan nama Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/
Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten;
ii. paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di depan nama
jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan
Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten; dan
iii. paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris dibubuhkan
di belakang nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/
Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.
21
Contoh: a.n. Bupati Sleman
(b) Sekretaris DPRD/Kepala Dinas.../Badan.../ Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten (c)
(a) Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan: (a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang;
(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang; dan (c) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.
4) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Bagian Tata
Usaha/Sekretaris atas nama Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi
Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten maupun atas wewenang
jabatannya, pengaturan parafnya sebagai berikut:
a) naskah dinas yang berasal dari sekretariat diparaf terlebih
dahulu oleh 1 (satu) orang pejabat struktural secara hierarki,
yaitu paraf Kepala Subbagian yang dibubuhkan di belakang
nama jabatan Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.
Contoh: a.n Kepala Dinas.../Badan.../Satuan Polisi
Pamong Praja/Inspektur Kabupaten Kepala Bagian Tata Usaha/ Sekretaris (a)
Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan: (a) letak paraf Subbagian.
b) naskah dinas yang berasal dari bagian/bidang diparaf terlebih
dahulu oleh 2 (dua) orang pejabat struktural secara hierarki,
sebagai berikut:
i. paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang dibubuhkan
di depan nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/
Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten;
dan
22
ii. paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di belakang nama
jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan
Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.
Contoh:
a.n. Sekretaris DPRD/Kepala Dinas.../
Badan.../Satuan Polisi Pamong Praja/
Inspektur Kabupaten
(a) Kepala Bagian Tata Usaha/ Sekretaris
(b)
Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang; dan
(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang;
5) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sleman atas nama Bupati maupun atas wewenang
jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat
struktural secara hierarki, sebagai berikut:
a) paraf Wakil Direktur dibubuhkan di belakang nama jabatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman;
b) paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di depan nama
jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman; dan
c) paraf Kepala Subbagian/Seksi dibubuhkan di depan nama
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.
Contoh:
a.n. Bupati Sleman
(b) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
(c)
(a) Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi;
(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang; dan
(c) letak paraf Wakil Direktur
23
6) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sleman atas nama Direktur maupun atas
wewenang jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 2 (dua) orang
pejabat struktural secara hierarki, sebagai berikut:
a) paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di belakang nama
jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman; dan
b) paraf Kepala Subbagian/Seksi dibubuhkan di depan nama
jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.
Contoh:
a.n. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sleman
(a) Wakil Direktur (b)
Dra. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi; dan
(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang;
c. Kantor/Sekretariat Dewan Pengurus Korps Pegawai Republik
Indonesia Kabupaten Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah
Prambanan/ Kecamatan.
1) Naskah dinas yang berasal dari Kantor/Sekretariat Dewan
Pengurus Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten
Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Kecamatan dan
akan ditandatangani oleh Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh
3 (tiga) orang pejabat struktural secara hierarki, sebagai berikut:
a) paraf Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama jabatan
Bupati;
b) paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di depan nama
jabatan Bupati; dan
c) paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai
Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Prambanan/Camat dibubuhkan di depan nama
Bupati.
24
Contoh:
(b) Bupati Sleman (c)
(a) NAMA TERANG
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps
Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat;
(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; dan
(c) letak paraf Sekretaris Daerah.
2) Naskah dinas yang berasal dari Kantor/Sekretariat Dewan
Pengurus Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten
Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Kecamatan dan
akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati,
diparaf terlebih dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat struktural secara
hierarki, sebagai berikut:
a) paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama
jabatan Sekretaris Daerah;
b) paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai
Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Prambanan/Camat dibubuhkan di depan nama
jabatan Sekretaris Daerah; dan
c) paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Umum
dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan dibubuhkan di depan
nama Sekretaris Daerah.
Contoh:
a.n. Bupati Sleman
(b) Sekretaris Daerah (c)
(a) Drs. NAMA TERANG
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian
Umum dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan;
(b) letak paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps
Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat; dan
(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.
25
3) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala
Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai Republik
Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Prambanan/Camat atas nama Bupati maupun atas
wewenang jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 2 (dua) orang
pejabat struktural secara hierarki di bawah penandatangan,
sebagai berikut:
a) paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Umum
dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan, dibubuhkan di belakang
nama jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps
Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat; dan
b) paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian, dibubuhkan di depan
nama jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps
Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat.
Contoh:
a.n. Bupati Sleman
(a) Kepala Kantor.../Sekretaris Dewan
Pengurus Korps Pegawai Republik
Indonesia Kabupaten Sleman/ Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Prambanan/Camat…(b)
Drs. NAMA TERANG, M.M.
Pembina, IV/a
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian
(b) letak paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian
Umum dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan
4) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Subbagian Tata
Usaha/Kepala Subbagian Umum dan Kerjasama/Sekretaris
Kecamatan atas nama Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus
Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat maupun atas
wewenang jabatannya diparaf terlebih dahulu oleh 1 (satu) orang
pejabat struktural secara hierarki di bawah penandatangan, yaitu
Kepala Seksi/Kepala Subbagian, dibubuhkan di belakang nama
26
jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai
Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Prambanan/Camat.
Contoh:
Kepala Kantor.../Sekretaris Dewan
Pengurus Korps Pegawai Republik
Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Prambanan/Camat… (a)
Drs. NAMA TERANG, M.M.
Pembina, IV/a
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(a) letak paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian
3. Tata Cara Pembubuhan Paraf Koordinasi:
a. naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan lebih dari
1 (satu) unit kerja, maka pejabat yang berwenang dari unit kerja
terkait ikut serta membubuhkan paraf koordinasi;
b. paraf pejabat yang terkait dengan materi naskah dinas dari masing-
masing unit kerja, dibubuhkan di sebelah kiri tengah letak tanda
tangan;
c. naskah dinas yang memerlukan paraf koordinasi, tetap dibubuhkan
paraf hieraki sebagaimana pengaturannya.
Contoh:
(b)(a) Bupati Sleman (c)
(x,y,z)
NAMA TERANG
Keterangan:
(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait.
(a) letak paraf kepala OPD pengolah naskah dinas;
(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah;
(c) letak paraf Sekretaris Daerah; dan
27
a.n. Bupati Sleman (a) Sekretaris Daerah (b)
(x,y,z)
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait; (a) letak paraf Kepala Bagian pengolah naskah dinas; dan (b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah;
(a) Kepala Badan Kepegawaian Daerah (b)
(x,y,z)
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19601010 198003 1 007
Keterangan:
(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait; (a) letak paraf Kepala Bidang pengolah naskah dinas; dan
(b) letak paraf Sekretaris;
28
E. Contoh Naskah Dinas
1. Contoh Surat Edaran
Sleman, 10 Oktober 2012
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. ............................................
Lampiran : 2 (Dua) Lembar ...................................................
Hal : Jam Kerja Bulan Puasa di Sleman
SURAT EDARAN
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
Kepala Dinas Kesehatan dr. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
2. Inspektur Kabupaten Sleman
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id
29
2. Contoh Surat Biasa
BUPATI SLEMAN
Sleman, 12 Oktober 2012
Nomor : 065/102 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Menteri Dalam Negeri
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Republik Indonesia
Hal : Hari Kerja di Jakarta
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………
………………………………
Bupati Sleman SRI PURNOMO
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
30
3. Contoh Surat Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
SURAT KETERANGAN
Nomor: 007/1023
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
a. n a m a : ......................................
b. jabatan : ......................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. nama : ......................................
b. NIP : ......................................
c. pangkat, golongan : ......................................
d. umur : ......................................
e. agama : ......................................
f. pekerjaan : ......................................
g. alamat : ......................................
h. maksud : ......................................
memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk
pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sleman, 11 Oktober 2012
a.n. Bupati Sleman Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga NAMA TERANG, S.Pd. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan: 1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman 2. Camat Mlati Kabupaten Sleman
31
4. Contoh Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor :................
Pertimbangan/Dasar : 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ...................................................................................
jabatan : ...................................................................................
MEMERINTAHKAN
kepada :
a. nama : ....................................................................................
b. jabatan : ....................................................................................
untuk :
....................................................................................................................................
....……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
....................................................................................................................................
....……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Sleman, 20 Oktober 2012
Camat Tempel
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN TEMPEL Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551
Telepon (0274) 868001, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: tempel@slemankab.go.id
32
5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)
BUPATI SLEMAN
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN
Nomor: …………………..
TENTANG
PEMBERIAN IZIN ……………………..
ATAS NAMA ……………………………..
BUPATI SLEMAN,
Membaca : ...................................................................................................................;
Menimbang : ...................................................................................................................;
Mengingat : ...................................................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:
nama : ............................................................................;
alamat : ............................................................................;
jenis usaha : ............................................................................;
nama usaha : ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi : ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali
apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan
ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
33
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN
Nomor: …………………..
TENTANG
PEMBERIAN IZIN ……………………..
ATAS NAMA ……………………………..
BUPATI SLEMAN,
Membaca : ...................................................................................................................;
Menimbang : ...................................................................................................................;
Mengingat : ...................................................................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:
nama : ............................................................................;
alamat : ............................................................................;
jenis usaha : ............................................................................;
nama usaha : ............................................................................;
nama badan usaha : ............................................................................;
lokasi : ............................................................................;
data tanah/bangunan : ............................................................................;
masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali
apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan
ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di Sleman
pada tanggal
a.n. Bupati Sleman
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Drs. NAMA TERANG, M.Si
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 1 008
34
6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)
PERJANJIAN .........................
PEMERINTAH KABUPATEN ..................................
PROVINSI........................................
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ..................................
PROVINSI........................................
NOMOR :......................
NOMOR :......................
TENTANG
...........................................................
...........................................................
Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,
bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pasal 1
…………………………………………………
....................................................................................................................................
.................................................................................................…………………….dst
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA TERANG NAMA TERANG
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
35
LOGO
PIHAK
TERKAIT
Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan Swasta)
PERJANJIAN .........................
PEMERINTAH KABUPATEN .................................. PROVINSI........................................
DENGAN
.......................................................................................
..........................................................
NOMOR :...................... NOMOR :......................
TENTANG
........................................................... ...........................................................
Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun .................., bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 3. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 4. ..................... : .................................................................................................,
yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pasal 1 …………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................................................................…………………….dst
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)
Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika
NAMA TERANG Ir. NAMA TERANG, M.Kom. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
SAKSI-SAKSI : 1. …………….. : (tandatangan). 2. ……………… : (tanda tangan).
MATERAI
36
7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor: ……………………
1. Pejabat yang memberi perintah : …………………………………………
2. Nama pegawai yang diperintahkan : …………………………………………
3. a. Pangkat, golongan
b. Jabatan
: a. …………………………………….
: b. …………………………………….
4. Maksud perjalanan : ………………………………………….
5. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
: a. …………………………………….
: b. …………………………………….
6. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
: a. …………………………………….
: b. …………………………………….
: c. …………………………………….
7. Alat angkutan yang digunakan : ……………………………………….
8. Pembebanan anggaran
a. SKPD
b. Mata anggaran
: a. …………………………………….
: b. …………………………………….
9. Keterangan lain-lain : …………………………………………
Sleman, 20 Oktober 2012
Kepala Kantor Penanaman,
Penguatan, dan Penyertaan Modal
NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN, DAN PENYERTAAN MODAL
Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kp3m@slemankab.go.id
37
Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas
Berangkat dari
Tempat kedudukan : …………………………
Pada tanggal : …………………………
Ke : …………………………
Kepala Kantor Penanaman, Penguatan, dan Penyertaan Modal NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………….
Pada tanggal : ……………… Ke : …………………..
Pada tanggal : …………………..
Kepala : ………………
(……………..)
Kepala : …………………..
(...………………)
Tiba kembali di: …………….......
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan
Perintah
( ……………………)
Telah diperiksa dengan keterangan tersebut
di atas benar-benar dilaksanakan atas
perintah semata-mata untuk kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang memberikan perintah
( ………………………..)
Perhatian!
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8 lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).
38
8. Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor: ………
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
a. nama : ……………………………………………
b. jabatan : ……………………………………………
c. NIP : ……………………………………………
MEMBERI KUASA
kepada :
a. nama : ……………………………………………
b. jabatan : ……………………………………………
c. NIP : ……………………………………………
untuk...........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 31 Agustus 2012
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
NAMA TERANG, S.T., M.T. Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 1 008 NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id
39
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dppd@slemankab.go.id
9. Contoh Surat Undangan
Sleman, 10 Oktober 2012
Nomor : 005/123 Kepada
Sifat : Segera Yth. Bapak Drs. Nama Terang
Lampiran : 1 (Satu) Lembar melalui Kepala Bagian Umum
Hal : Undangan Rapat Sekretariat Daerah
di Sleman
Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman
dengan ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada:
hari, tanggal : ………………………………..
jam : ………………………………..
tempat : ………………………………..
acara : ………………………………..
Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan
terimakasih.
Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah NAMA TERANG, S.T. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Catatan: mohon hadir tepat waktu
40
10. Contoh Surat Panggilan
Sleman, 12 Oktober 2012
Nomor : 065/112 Kepada
Sifat : Biasa Yth. …………………………….
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar ………………………………….
Hal : Panggilan di Sleman
Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan
Saudara pada:
hari, tanggal : ……………………..
jam : ……………………..
tempat : ……………………..
keperluan : ……………………..
Demikian untuk dilaksanakan.
Inspektur Kabupaten NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan:
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
INSPEKTORAT KABUPATEN Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: itkab@slemankab.go.id
41
11. Contoh Nota Dinas
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………………………… Dari : ……………………………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………………………………… Nomor : ……………………………………………………………………………… Sifat : ……………………………………………………………………………… Lampiran : ……………………………………………………………………………… Hal : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepala Dinas Sumber Daya Air, Energi, dan Mineral Ir. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL
Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: sdaem@slemankab.go.id
42
12. Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:
kepada : …………………………….
dari : …………………………….
tanggal : …………………………….
nomor : …………………………….
lampiran : …………………………….
tentang : …………………………….
Mohon tandatangan pada : …………………………….
Kepala Kantor Perpustakaan Daerah Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kpd@slemankab.go.id
43
13. Contoh Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
INDEX
KODE Nomor urut Tanggal penyelesaian
Isi ringkas :
Asal Surat
Tanggal Nomor Lampiran:
Diajukan/Diteruskan
Kepada :
Informasi/Instruksi
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpup@slemankab.go.id
44
14. Contoh Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………………………………………
Dari : …………………..…………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………………
I. Pokok Persoalan
……………………………………………………………………………………………
II. Pra Anggapan
……………………………………………………………………………………………
III. Fakta
……………………………………………………………………………………………
IV. Diskusi
……………………………………………………………………………………………
V. Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………
VI. Saran Tindak
……………………………………………………………………………………………
Kepala Bidang Keluarga Sejahtera
Dra. NAMA TERANG
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bkbpmp2@slemankab.go.id
45
15. Contoh Pengumuman
PENGUMUMAN
Nomor : …………….
tentang
…………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
Sleman, 20 Oktober 2012
Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah NAMA TERANG, S.E., Akt. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dpkad@slemankab.go.id
46
16. Contoh Laporan
LAPORAN
Nomor: ……..
I. PENDAHULUAN
1. Umum
………………………………………………………………………………………
2. Maksud dan Tujuan
………………………………………………………………………………………
3. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………………
4. Dasar
………………………………………………………………………………………
II. MATERI LAPORAN
1. Kegiatan yang dilaksanakan
………………………………………………………………………………………
2. Faktor yang mempengaruhi
………………………………………………………………………………………
3. Hasil pelaksanaan kegiatan
………………………………………………………………………………………
4. Hambatan yang dihadapi
………………………………………………………………………………………
III. KESIMPULAN DAN SARAN
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IV. PENUTUP
……………………………………………………………………………………………
Sleman, 20 Oktober 2012
Kepala Kantor Arsip Daerah
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kad@slemankab.go.id
47
17. Contoh Rekomendasi
Sleman, 20 Oktober 2012
Nomor : …………… Kepada
Sifat : …………… Yth…………………………….
Lampiran : …………… …………………………………
Hal : …………… …………………………………
REKOMENDASI
………………..……………………………………………………….........
....……………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………
a. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
b. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
d. .………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata NAMA TERANG, S.H. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: budpar@slemankab.go.id
48
18. Contoh Surat Pengantar
Kepada
Yth…..…………………………
…………………………………
di……………………………….
SURAT PENGANTAR Nomor: ................
No. Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan
Diterima tanggal…….. Sleman, 20 Oktober 2012 Penerima
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
NAMA TERANG, S.Sos. Penata Tingkat I, III/d NIP 19600204 198603 2 008
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: satpolpp@slemankab.go.id
49
19. Contoh Telegram
Registrasi No : ………………
FORMULIR BERITA
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
Tanggal/Waktu
Jumlah Perkataan
DARI : ...........................................................
UNTUK : ...........................................................
TEMBUSAN : ...........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ....................... MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN HASIL SBB TTK DUA AAA TTK ................................................................................................................
KMA .................................................................................................TTK BBB TTK ...................................................................................................
..................................... TTK CCC TTK ................................................................................................................
KMA ...........................................TTK DDD TTK .......................................................................................TTK EEE TTK .................................. KMA ......................................................TTK FFF TTK .......................................................................................TTK GGG TTK DSTNYA TTK HBS
TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ………………….…….
PENGIRIM :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
No.Kode Waktu
Lalu Lintas
Paraf Operator
Terima Kirim
50
20. Contoh Berita Acara
BERITA ACARA
…………………………………………………… Nomor: ……………
Nomor: ……………
Pada hari ini …………… tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….,
bertempat di …….., (alamat), dalam rangka …………dilaksanakan ………… oleh:
1. ………(nama pejabat), ……….(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat)
……………selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. ………(memuat identitas pihak kedua)……, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas
materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sleman, 21 Oktober 2012
PIHAK KEDUA
Nama jabatan Ir. NAMA TERANG Penata Tk. I, III/d NIP 19600204 198603 2 006
PIHAK KESATU
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 007
Saksi II
NAMA TERANG, S.E. Penata, III/d NIP 19600204 198603 2 008
Saksi I NAMA TERANG, S.H. Penata, III/d NIP 19600204 198603 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id
51
21. Contoh Notulen
NOTULEN
Nama rapat : …………………………………………………………
Hari, tanggal : …………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. Penutup.
Pemimpin rapat : …………………………………………………………
Notulis : …………………………………………………………
Peserta rapat : 1. ………………………………………………
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .................. dst
Hasil rapat : 1. …………………
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .................. dst
Sleman, 21 Oktober 2012
Notulis
Nama Jabatan
NAMA TERANG Penata, III/c
NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dikpora@slemankab.go.id
52
22. Contoh Memo
M E M O
Dari : …………………………………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Sleman, 21 Oktober 2012
Sekretaris DPRD
NAMA TERANG, S.E. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setdprd@slemankab.go.id
53
23. Contoh Daftar Hadir
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari : ………………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………………
Jam : ………………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………………………
NO. NAMA INSTANSI L/P TANDA
TANGAN KETERANGAN
Sleman, 31 Oktober 2012 Kepala Badan Kepegawaian Daerah Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id., E-mail: bkd@slemankab.go.id
54
DAFTAR HADIR PEGAWAI
Hari : ………………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………………
NO. NAMA JAM DATANG TANDA TANGAN KETERANGAN
Kepala Kantor Kesatuan Bangsa Drs. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: kesbang@slemankab.go.id
55
DAFTAR HADIR PEGAWAI
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman Bulan Oktober 2012
No NAMA Tanggal
KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dst
Sleman, 31 Oktober 2012 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan dr. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572
Telepon (0274) 4398570, Faksimile (0274) 4398570 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: rsudprambanan@slemankab.go.id
56
24. Contoh Piagam Penghargaan
BUPATI SLEMAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: .............................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:
nama : …………………………………………………………
tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
jabatan : …………………………………………………………
instansi : …………………………………………………………
sebagai
...........................
atas peran sertanya dalam
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Sleman, 11 Januari 2012
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
57
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: …..........................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:
nama : …………………………………………………………
tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
jabatan : …………………………………………………………
instansi : …………………………………………………………
sebagai
...........................
atas peran sertanya dalam
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Sleman, 11 Januari 2012
a.n. Bupati Sleman
Sekretaris Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum.
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 19600204 198603 1 008
58
25. Contoh Sertifikat
BUPATI SLEMAN
S E R T I F I K A T Nomor: …........................................................
Bupati Sleman menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Instansi :
telah mengikuti dengan baik ………………….………...............…….........
yang diselenggarakan oleh ………………………………….......................
dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………….……......
Sleman, 11 Januari 2012
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
59
26. Contoh STTPP
BUPATI SLEMAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor: ...................../..................../...............
Bupati Sleman berdasarkan .................................................................................................................................................................................................... menyatakan bahwa:
nama : ...................................................................... tempat, tanggal lahir : .................................../.................................. NIP : ...................................................................... pangkat, golongan : ................................../................................... jabatan : ...................................................................... instansi : ......................................................................
L U L U S Kualifikasi : ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman SRI PURNOMO
PAS FOTO
60
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)
…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................
Sleman, 11 Januari 2012
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
61
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511,
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:pemdasleman@slemankab.go.id
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...................../..................../……………..
Bupati Sleman berdasarkan .................................................................................................................................................................................................... menyatakan bahwa:
nama : ...................................................................... tempat, tanggal lahir : .................................../.................................. NIP : ...................................................................... pangkat, golongan : ................................../................................... jabatan : ...................................................................... instansi : ......................................................................
L U L U S Kualifikasi : ......................................................................
pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Sleman, 11 Januari 2012
a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Kepegawaian Daerah NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
PAS FOTO
62
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)
………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….................................................
Sleman, 11 Januari 2012
Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
63
F. Bentuk, Ukuran, dan Kop Sampul Naskah Dinas
1. Bentuk
Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.
2. Jenis Kertas dan Ukuran
Sampul naskah dinas menggunakan jenis kertas casing berwarna
coklat dengan ukuran:
Ukuran Panjang Lebar
Kantong 41 Cm 30 Cm
Folio/Map 35 Cm 25 Cm
½ Folio 28 Cm 18 Cm
¼ Folio 28 Cm 12 Cm
3. Gradasi Ukuran Huruf Kop Sampul Naskah Dinas
a. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas jabatan Bupati
adalah 2 : 1, sebagai berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”BUPATI SLEMAN”; dan
2) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
b. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas Pemerintah Daerah
adalah 2 : 1, sebagai berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”; dan
2) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
c. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas untuk OPD adalah
2 : 3 : 1, sebagai berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD; dan
3) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
d. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas untuk UPT adalah
2 : 3 : 4 : 1, sebagai berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD;
3) Ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama UPT; dan
4) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
64
PE
ME
R
I NTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
B
UP A
T
I
Bentuk dan kop sampul naskah dinas seperti pada contoh sebagai berikut:
Contoh 1
BUPATI SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: bupati@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……................................................ ............................................................... di……………………………………………
Contoh 2
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: pemdasleman@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ………………………............................... ………………………………………………….. di………………………………………………..
65
PE
ME
R
I NTA H K A BU
PA
TE
N
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
Contoh 3
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SEKRETARIAT DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setdasleman@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
Contoh 4
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
Contoh 5
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
INSPEKTORAT KABUPATEN Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: inspektorat@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
66
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
Contoh 6
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP
Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail : klh@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
Contoh 7
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868437, Faksimile (0274) 868812 Website: slemankab.go.id, E-mail : rsud@slemankab.go.id
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
Contoh 8
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN SLEMAN
Jalan Magelang Nomor 14, Medari, Caturharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
67
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
PE
ME
RIN
TA H K A BUP
AT
EN
S
LE M A
N
Contoh 9
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN Jalan Kapten Haryadi Nomor 6, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868374
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
Contoh 10
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
UPT PENGELOLAAN STADION MAGUWOHARJO Jenengan, Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta, 55282
Telepon (0274) 4477166, Faksimile (0274) 4477168
Nomor :
Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..
68
G. Bentuk, Ukuran, Warna, dan Isi Papan Nama
1. Bentuk dan Ukuran
Bentuk papan nama adalah empat persegi panjang dengan ukuran lebar
200 cm (dua ratus centimeter) dan tinggi 100 cm (seratus centimeter).
2. Warna
Papan nama berwarna dasar putih, dengan warna tulisan hitam.
3. Ukuran Huruf
a. Gradasi ukuran huruf papan nama OPD adalah 2:3:1, sebagai
berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD; dan
3) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
b. Gradasi ukuran huruf papan nama UPT adalah 2:3:4:1, sebagai
berikut:
1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN
SLEMAN”;
2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD;
3) Ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama UPT; dan
4) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.
Contoh Papan Nama
Contoh 1
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511, Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: setda@slemankab.go.id
69
Contoh 2
Contoh 3
Contoh 4
Contoh 5
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN
Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868437, Faksimile (0274) 868812
Website: slemankab.go.id, E-mail: rsud@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: dinkes@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
INSPEKTORAT KABUPATEN
Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: inspektorat@slemankab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP
Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945
Website: www.slemankab.go.id, E-mail: klh@slemankab.go.id
70
Contoh 6
Contoh 7
Contoh 8
BUPATI SLEMAN, ttd
SRI PURNOMO
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN SLEMAN
Jalan Magelang Km. 14, Medari, Caturharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN
Jalan Kapten Haryadi Nomor 6, Srimulyo, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868374
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
UPT PEMADAM KEBAKARAN
Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868351, 868405 pesawat 1188, Faksimile (0274) 868945
top related