bogor silat championship -...
Post on 15-Oct-2019
33 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PROPOSAL Kejuaraan Pelajar Tingkat Nasional
BOGOR SILAT CHAMPIONSHIP
Serie 2
UNCAL ORGANIZER
Jl. Pemuda no. 4 Tanah Sareal, Kota Bogor
1 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
Kota Bogor, 12 Agustus 2019 Nomor : 004/BSC2/8/2019 Lampiran : 1 (satu ) Hal : Undangan Pendaftaran Kejuaraan Pencak Silat
Bogor Silat Championship Serie 2 - 2019
KepadaYth,
Bapak/Ibu/Kepala/Pelatih/Pembina
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di Tempat
Dengan Hormat, Dalam wujud tekad mencari bibit atlit PENCAK SILAT di Indonesia, dan menjadikan ajang kompetisi berjenjang dari level pemula sampai dengan mahir, maka dilaksanakannya kejuaraan Pencak Silat Tingkat Pelajar dan Perguruan Pencak Silat yang akan buka pendaftaran secara Nasional (Open Turnamen), kejuaraan ini akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Jumat – Minggu / 01-03 November 2019 1Waktu : 08:00 s/d 19.00 wib Tempat : GOR PAJAJARAN , Jl. Pemuda Tanah Sareal , KOTA BOGOR Adapun mengenai detil pendaftaran dan hadiah, kami lampirkan bersamaan dengan surat undangan ini. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.
Ketua Pelaksana Sekretaris
Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.
Mengetahui IPSI Kota Bogor
Drh. Subono Widoyoko
Ketua
2 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
KATA PENGANTAR
Kejuaraan Bogor Silat Championship Serie 2 tahun 2019, di adakan mengingat minimnya
kegiatan kejuaraan Pencak Silat di Kota Bogor dan sekitarnya, diharapkan hal ini dapat
menumbuh kembangkan minat terhadap Pencak Silat yang merupakan warisan luhur budaya
asli bangsa Indonesia.
Semoga dengan event kejuaraan ini memberikan kesempatan yang sebesar-besarnya bagi para
peserta, untuk merasakan pengalaman bertanding dan kesempatan memajukan prestasinya ke
jenjang pertandingan selanjutnya dan tercipta bibit-bibit berbakat yang memiliki prestasi di
daerah, nasional bahkan mendunia.
Harapan kami agar Kejuaraan ini akan berjalan juga berharap agar semua pihak yang terlibat di
Pencak Silat mau bergabung di kejuaraan ini dan menunjukkan kemampuan serta
sportifitasnya.
PENDAHULUAN
Pencak silat atau silat adalah suatu seni bela diri tradisional berasal dari Indonesia. Pencak Silat
adalah olahraga bela diri yang memerlukan banyak konsentrasi.
Olahraga pencak silat dapat dikatakan sebagai seni sebab dalam olahraga ini adalah unsur-
unsur bela diri, budi pekerti, pembentukan sikap. Adanya kepribadian yang kuat dan semangat
kebangsaan berguna untuk membentuk manusia yang berkarakter dan percaya diri.
Pencaksilat merupakan identitas budaya bangsa Indonesia yang mengandung banyak unsur
pembelajaran yang baik dalam mencetak generasi penerus bangsa yang sehat jasmani dan
rohani.
Pencak silat bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja tapi sudah diminati diseluruh
dunia.
Perkembangan pencak silat di dukung oleh banyak pelatih/guru Pencak Silat yang membuka
tempat latihan di sekolah sekolah, baik sekolah dasar, menengah pertama, menengah atas
sampai dengan perguruan tinggi dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan
kepada anak anak tentang kecintaan terhadap olah raga bela diri asli Indonesia.
3 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
Selain itu Pencak silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan untuk melatih
kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh, bukan hanya fisik tapi juga mental
spiritual. Di dalam pencak silat seorang anak di latih untuk adu tanding/sambung, jurus, senam
masal, daya tahan / fisik bahkan tidak hanya itu seorang anak juga akan dilatih tentang
kepemimpinan dan spiritual.
Di Indonesia sendiri yang memiliki ratusan perguruan silat yang terdiri dari bermacam aliran di
berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun memiliki beberapa aliran yang berbeda pula. Ini
menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam.
Untuk memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan peningkatan
kemampuan siswa/i peserta latihan pencak silat. Kami dari panitia BSC bekerjasama dengan PB
IPSI dan Pengprov IPSI Jawa Barat secara kontinyu menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang
sifatnya pemasalan dan meningkatkan minat anak untuk berani dan percaya diri akan
kemampuan yang dimilikinya selama berlatih pencak silat.
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Melestarikan Pencak Silat sebagai budaya bangsa 2. Mempererat tali persaudaraan dan silaturahmi antar perguruan pencak silat 3. Mengembangkan olahraga rekreasi dan pengembangan pemasalan, kreasi 4. kompetisi Pencak Silat.Sebagai sarana evaluasi para pembina & pelatih menjadi lebih baik
NAMA DAN TEMA
“ Dengan Keanekaragaman kita wujudkan Prestasi dan Sportifitas ”.
BENTUK KEGIATAN
Kejuaraan Tingkat Nasional dengan sistim pertandingan Prestasi dan Pemasalan Pencak Silat dengan standart Peraturan Hasil MUNAS IPSI 2012 edisi revisi
PENYELENGGARA
Penyelenggara kegiataan Bogor Silat Championship Serie 2 tahun 2019 Komunitas Uncal Bogor bekerjasama dengan Pengurus Besar IPSI dan Pengprov IPSI Jawa Barat dan IPSI Kota Bogor.
4 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
PERATURAN
1. Penilaian menggunakan Penilaian DIGITAL
2. Sistematika pertandingan dapat di saksikan dan di monitor melalui Billboard yang terpasang di arena.
3. Wasit Juri yang ditugaskan adalah wasit Juri Prov DKI. Jakarta lisensi International , Nasional dan daerah dengan Surat Tugas dari PB IPSI
4. ID Card peserta akan memuat arena pertandingan sesuai dengan no urut tanding 5. Setiap Official/Coach mendapat 2 kartu untuk melakukan klaim kepada Wasit Juri dalam 1
Sesi pertandingan (di pertandingan PRESTASI) 6. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan, panitia hanya
memberikan P3K pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab manager/official masing-masing Tim, Panitia hanya menyiapkan Ambulance untuk mengantar ke rumah sakit terdekat (Rujukan), tidak mengantar ke Tempat Urut tradisional
PENDAFTARAN DAN TEMPAT KEGIATAN
1. Pendaftaran : online DASHBOARD.DAFTAREVENT.COM
2. Waktu Pendaftaran : 13 s.d 30 September 2019
( Akan ditutup jika kuota terpenuhi ) Kontak Personal : RODIS Telp/SMS/Whatsapp : 085210108868
Sri Wulan Telp/SMS/Whatsapp : 087880067301
3. Pertemuan Teknik Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Oktober 2019 Waktu : 09:00 s.d 18:00 dan dilanjutkan perbaikan data Tempat : AULA KONI Kota Bogor, Jln Pemuda no 4 Tanah Sareal - Kota Bogor
4. Pembagian ID Card Hari/Tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019 Waktu : 14.00 s.d 18.00 dan dilanjutkan perbaikan data Tempat : AULA KONI Kota Bogor, Jln Pemuda no 4 Tanah Sareal - Kota Bogor
5. Pelaksanaan Hari/Tanggal : Jumat, Sabtu dan Minggu, 01 s.d 03 November 2019 Jam : 08.00 s.d 21.00 WIB Tempat : GOR A Padjajaran Kota Bogor
Jln Pemuda no. 4, Tanah Sareal Kota Bogor
5 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
KATAGORI PERTANDINGAN
o PEMASALAN Kategori TANDING : Pembagian Kelas akan di klasifikasikan dan di sesuaikan data yang ada dari Surat Keterangan dokter dan formulir pendafataran :
1. SD/SMP/SMA 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Berat Badan 5. Tinggi Badan
Kategori JURUS TUNGGAL : Pengelompokan maksimal 3 bagan untuk SD, SMP dan SMA
o PRESTASI
KATAGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA / PI A >45 – 50 Kg
PA / PI B >50 – 55 Kg
PA / PI C >55 – 60 Kg
PA / PI D >60 – 65 Kg
TANDING PA / PI E >65 – 70 Kg
PA / PI F >70 – 75 Kg
PA G >75 – 80 Kg
PA H >80 – 85 Kg
PA I >85 – 90 Kg
TUNGGAL PA / PI
REGU PA / PI
6 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
PERSYARATAN UMUM
o PEMASALAN
TANDING (TINGKAT – SD, SMP, dan SMA/Perguruan/Club)
1. Menggunakan 2 Bagan langsung Final (SD, SMP)
2. Menggunakan max 4 Bagan (SMA)
3. Waktu Pertandingan 2 Babak (1 menit 20 detik kotor)
4. Atlit sudah mempersiapkan dan menggunakan Body Protector, Genital Protector, Sabuk Sudut (Merah /Biru ) masing-masing pada saat berada dalam ATLIT ROOM.
5. Official/Coach akan disiapkan dalam Jalur Khusus Pendamping Pesilat
6. Wajib membawa body protector sendiri dan melengkapi pelindung kaki, tangan dan kemaluan
7. Melengkapi SURAT KETERANGAN DOKTER yang mencantumkan berat badan, tinggi badan dan umur ( untuk pengelompokan bagan tandingnya)
JURUS TUNGGAL TANGAN (TINGKAT – SD, SMP)
1. Jurus Tunggal yang di pertandingkan :
- Jurus Tunggal tangan kosong (Waktu tampil 1 menit 20 detik)
- Jurus tunggal Senjata (Waktu tampil 1 menit 40 detik)
2. Menggunakan maksilmal 3 Bagan
3. Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)
JURUS TUNGGAL (TINGKAT SMA)
1. Jurus Tunggal yang di pertandingkan Jurus Tunggal (lengkap)
2. Menggunakan maksilmal 3 Bagan
3. Waktu tampil 3 menit
4. Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)
7 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
o PRESTASI ( SISTIM GUGUR ) 1. TINGKAT SMA, mewakili Sekolah/perguruan/Club/Instansi 2. Di buktikan dengan surat Keterangan dari Sekolah nya masing masing perorangan atau
berkelompok. 3. Menggunakan Bagan dari Penyisihan , Perempat Final, Semi Final, Final. 4. Atlit sudah mempersiapkan dan menggunakan Body Protector, Genital Protector,
Sabuk Sudut (Merah /Biru ) masing-masing pada saat berada dalam ATLIT ROOM. 5. Official/Coach akan disiapkan dalam Jalur Khusus Pendamping Pesilat 6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/ Klinik/ Rumah Sakit 7. Panitia menyiapkan 4 set body protector (di harap bawa sendiri) 8. Setiap Kontingen membawa Sabuk sudut merah dan biru masing masing
9. - Waktu Pertandingan TANDING : 3 Babak (1 Babak adalah 2 menit Kotor, diantara babak diberikan waktu istirahat selama 15 detik.).
- 1 Kelas pertandingan maksimal 16 Peserta
10. - Waktu penampilan JURUS TUNGGAL dan JURUS REGU adalah 3 menit, sesuai dengan Peraturan Pertandingan
- Menggunakan Sistim Pool – 1 Pool maksimal 10 Peserta
- Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)
11. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber- Meterai Rp. 6000,-
*) Apabila dalam penerimaan persyaratan administrasi ditemukan pemalsuan, maka atlet tersebut akan didiskualifikasi
PERSYARATAN KONTINGEN
o PEMASALAN
Tanding 1. Setiap Kontingen boleh mengirim lebih dari 1 orang dengan berat badan yang sama
untuk SD, SMP dan SMA (sederajat)
2. Total Kuota peserta 2000 atlit
8 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
Jurus Tunggal 1. Setiap Kontingen boleh mengirim lebih dari 1 orang atlit Tungal untuk SD, SMP dan SMA
(sederajat)
2. Total Kuota peserta 400 atllit
o PRESTASI (SMA) 1. Katagori Tanding terdiri dari Putra (kelas A s.d I) dan Putri (kelas A s.d F)
Kontingen mengirim memilih 10 Kelas Tanding Prestasi (putra/putri) / Maksimal 10 Atlit 2. Berat badan + 5 kg (dewasa)
3. Katagori Tunggal, Regu (Putra/putri)
4. Surat Rekomendasi Sekolah / Perguruan Pencak Silat / Pengkot / Pengkab / Pengprov
5. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber- Meterai Rp. 6000,-
6. Membayar Biaya Pendaftaran Pertandingan
7. Total Kuota peserta 200 atlit
MEDALI DAN PIALA
o PEMASALAN
TANDING TUNGGAL
1 Juara I : Medali 1 emas, 1 Juara I : Medali 1 emas,
2 Juara 2 : Medali 1 perak 2 Juara 2 : Medali 1 perak
3 Juara 3 : Medali 1 perunggu
o PRESTASI TANDING TUNGGAL / REGU
1 Juara I : Medali 1 emas, 1 Juara I : Medali 1 emas,
2 Juara 2 : Medali 1 perak 2 Juara 2 : Medali 1 perak
3 Juara 3 : Medali 2 perunggu 3 Juara 3 : Medali 1 perunggu
9 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
JUARA UMUM
1. PEMASALAN 1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat 2. Piala Tim Terbaik I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak Silat,
dengan ketentuan : berdasarkan perolehan medali emas terbanyak. 3. Piala Tim Favorit I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak Silat,
dengan ketentuan : berdasarkan jumlah peserta terbanyak dalam 1 tim yang didaftarkan.
2. PRESTASI
1. MEDALI, SERTIFIKAT : untuk Juara I, II, III
2. MEDALI, SERTIFIKAT : Pesilat terbaik Putra / Putri
3. PIALA TETAP : Juara umum I, II, dan III
4. PIALA TETAP : Pesilat terbaik Putra
5. PIALA TETAP : Pesilat terbaik Putri
NB : 1. Jika terjadi dalam satu kelas pertandingan hanya 2 peserta maka tidak dihitung
dalam perolehan medali juara umum.
2. Jika dalam perhitungan juara umum terjadi jumlah medali (emas, perak
dan perunggu) sama, maka akan di lihat ada atau tidak pesilat terbaiknya
jika masih sama maka akan dilihat dari tim yang pesertanya sedikit dalam
pengiriman tim.
HADIAH UANG PEMBINAAN
TOTAL HADIAH 30 JT
10 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
BIAYA PENDAFTARAN
NO JENIS KEGIATAN BIAYA
LOKAL INTERNASIONAL
1 PEMASALAN TANDING Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-
JURUS TUNGGAL Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-
2 PRESTASI
TANDING Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-
JURUS TUNGGAL Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-
JURUS REGU Rp. 300.000,- Rp. 500.000,-
NOTE :
Biaya akomodasi, transportasi dan konsumsi di tanggung oleh masing-masing kontingen
11 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
JADWAL KEGIATAN
HARI / TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Kamis, 31 Oktober 2019
14.00-18.00 Pengambilan ID Card Aula KONI Kota Bogor
Jumat, 01 Nov’ 2019
07.00-07.30 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi
Ruang Atlit Room
07.30- 08.00 Buka Gelanggang (Penyerahan Golok symbol acara di mulai)
Wasjur dan Panpel
08.00-10.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
10.00-11.00 OPENING CEREMONI Bidang Acara
11.00-12.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
12.00-13.00 ISOMA
13.00-18.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
18.00-19.00 ISOMA
19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI
PRESTASI TUNGGAL
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
Sabtu, 02 Nov’ 2019
07.00-08.00 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi
Ruang Atlit Room
08.00-12.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
12.00-13.00 ISOMA
13.00-18.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
18.00-19.00 ISOMA
19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4
12 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
PRESTASI TUNGGAL Gelanggang 5
HARI / TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Minggu, 03 Nov’ 2019
07.00-08.00 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi
Ruang Atlit Room
08.00-12.00
Tanding Usia Dini,Pra Remaja dan Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja PRESTASI TUNGGAL dan REGU
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5 Gelanggang 5
12.00-13.00 ISOMA
13.00-17.30
Tanding Usia Dini,Pra Remaja dan Remaja TANDING PRESTASI
Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja PRESTASI TUNGGAL dan REGU
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5 Gelanggang 5
17.30-18.00
Pemula : Pembagian Hadiah Tim Terbaik, Favorit, Best of the Best PRESTASI : Juara Umum 1, 2,3, Pesilat terbaik Putra/Putri
18.00-19.00 ISOMA
19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI
PRESTASI TUNGGA dan REGU
Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5
SUSUNAN PANITIA
Penasehat : IPSI KOTA BOGOR KONI KOTA BOGOR Pembina : Wk Ketua 1 IPSI Kota Bogor (Djoko Wibowono) Wk Ketua 2 IPSI Kota Bogor (Solihin)
Wk Ketua 1 IPSI Kota Bogor (Agus Widodo) Edy Bedug
Ketua Pelaksana : Rodis Bayu Sekretaris : Dwihardanto Joko P. Bendahara : Sri Wulan Sie Humas : Arief Sie Dokumentasi : Gege Sie Pertandingan : Suparman, Maulana Sie Perlengkapan : Yudi Sie Danus : Erli Zeustien
13 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
Sie Konsumsi : Nungki Sie Keamanan : Nico, Endang Bagol
PENUTUP
Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal yang disampaika n akan disampaikan pada saat
pertemuan teknik.
Dengan Ridho Allah SWT serta partisipasi dan dukungan dari semua pihak yang mengikuti KEJUARAAN PENCAK SILAT TINGKAT NASIONAL NASIONAL Bogor Silat Championship Serie 2 Tahun 2019 berjalan dengan lancar, aman, selamat, dan bermanfaat sesuai dengan yang diharapkan.
Semoga Allah SWT melimpahkan hidayah dan rahmatnya kepada kita semua, Aamiin
Bogor, 07 Agustus 2019
Ketua Pelaksana Sekretaris
Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.
Mengetahui,
Ketua IPSI Kota Bogor.
D r h . H . S u b o n o Wi d o yo ko
14 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
Nomor : 002/BO/1/2019 Bogor, 01 Oktober 2019 Hal : Surat Dispensasi KepadaYth,
Bapak/Ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Salam Olah Raga,
Teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan berkat dan
rahmat-Nya kepada kita semua sebagai makhluk ciptaan-Nya.
Dalam rangka melestarikan Budaya Indonesia dalam bidang Pencak Silat kepada Generasi
Muda serta menjunjung tinggi nilai-nilai Luhur Bangsa yang mulai pudar serta wujud tekad
memasyarakatkan PENCAK SILAT, agar lebih di cintai dan diminati sebagai jati diri Budaya Asli
bangsa Indonesia, kami mohon partisipasi segenap komponen Bangsa untuk ikut serta dalam
pelestarian Pencak Silat dalam kegiatan KEJUARAAN PENCAK SILAT TINGKAT NASIONAL BOGOR
SILAT CHAMPIOSHIP SERIE 2 TAHUN 2019 di Bogor pada tanggal 01 s.d 03 November 2019.
Sehubungan dengan hal ini kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk memberikan
Dispensasi kepada nama dibawah ini untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikianlah surat Dispensasi ini kami sampaikan semoga mendapat tanggapan yang posisitif, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Bogor, 07 Agustus 2019 Ketua Pelaksana Sekretaris
Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.
15 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLIT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang tua/wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Tel/Hp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)
Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :
Nama Siswa/i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontingen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk mengikuti Kejuaraan BOGOR SILAT CHAMPIONSHIP SERIE 2 yang akan diselenggarakan
pada tanggal 01-03 November 2019 di GOR Padjajaran Kota Bogor, bersama ini pula kami
menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud
dan tidak akan menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya
terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan bertanding setelah dilakukan
tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang.
Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019 Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali
16 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9
serie
SURAT PERNYATAAN TIM
Yang bertanda tangan dibawa ini :
NAMA LENGKAP : …………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………….
PERGURUAN SILAT/SEKOLAH:
……………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggungjawab atas TIM saya
selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Bersedia menangani Tim nya bila terjadi cedera akibat jalannya pertandingan yang butuh penanganan lebih lanjut.
5. Panitia menyediakan Ambulan / Kendaraan untuk mengantar ke Rumah sakit rujukan 6. Panitia tidak menyediakan kendaraan untuk mengantar ke Tempat urut tradisional.
……………………………………………..2019
Hormat Saya,
Meterai
6000
_________________________
Nama jelas
top related