bogor silat championship -...

18
PROPOSAL Kejuaraan Pelajar Tingkat Nasional BOGOR SILAT CHAMPIONSHIP Serie 2 UNCAL ORGANIZER Jl. Pemuda no. 4 Tanah Sareal, Kota Bogor

Upload: others

Post on 15-Oct-2019

33 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

PROPOSAL Kejuaraan Pelajar Tingkat Nasional

BOGOR SILAT CHAMPIONSHIP

Serie 2

UNCAL ORGANIZER

Jl. Pemuda no. 4 Tanah Sareal, Kota Bogor

1 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

Kota Bogor, 12 Agustus 2019 Nomor : 004/BSC2/8/2019 Lampiran : 1 (satu ) Hal : Undangan Pendaftaran Kejuaraan Pencak Silat

Bogor Silat Championship Serie 2 - 2019

KepadaYth,

Bapak/Ibu/Kepala/Pelatih/Pembina

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di Tempat

Dengan Hormat, Dalam wujud tekad mencari bibit atlit PENCAK SILAT di Indonesia, dan menjadikan ajang kompetisi berjenjang dari level pemula sampai dengan mahir, maka dilaksanakannya kejuaraan Pencak Silat Tingkat Pelajar dan Perguruan Pencak Silat yang akan buka pendaftaran secara Nasional (Open Turnamen), kejuaraan ini akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Jumat – Minggu / 01-03 November 2019 1Waktu : 08:00 s/d 19.00 wib Tempat : GOR PAJAJARAN , Jl. Pemuda Tanah Sareal , KOTA BOGOR Adapun mengenai detil pendaftaran dan hadiah, kami lampirkan bersamaan dengan surat undangan ini. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris

Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.

Mengetahui IPSI Kota Bogor

Drh. Subono Widoyoko

Ketua

2 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

KATA PENGANTAR

Kejuaraan Bogor Silat Championship Serie 2 tahun 2019, di adakan mengingat minimnya

kegiatan kejuaraan Pencak Silat di Kota Bogor dan sekitarnya, diharapkan hal ini dapat

menumbuh kembangkan minat terhadap Pencak Silat yang merupakan warisan luhur budaya

asli bangsa Indonesia.

Semoga dengan event kejuaraan ini memberikan kesempatan yang sebesar-besarnya bagi para

peserta, untuk merasakan pengalaman bertanding dan kesempatan memajukan prestasinya ke

jenjang pertandingan selanjutnya dan tercipta bibit-bibit berbakat yang memiliki prestasi di

daerah, nasional bahkan mendunia.

Harapan kami agar Kejuaraan ini akan berjalan juga berharap agar semua pihak yang terlibat di

Pencak Silat mau bergabung di kejuaraan ini dan menunjukkan kemampuan serta

sportifitasnya.

PENDAHULUAN

Pencak silat atau silat adalah suatu seni bela diri tradisional berasal dari Indonesia. Pencak Silat

adalah olahraga bela diri yang memerlukan banyak konsentrasi.

Olahraga pencak silat dapat dikatakan sebagai seni sebab dalam olahraga ini adalah unsur-

unsur bela diri, budi pekerti, pembentukan sikap. Adanya kepribadian yang kuat dan semangat

kebangsaan berguna untuk membentuk manusia yang berkarakter dan percaya diri.

Pencaksilat merupakan identitas budaya bangsa Indonesia yang mengandung banyak unsur

pembelajaran yang baik dalam mencetak generasi penerus bangsa yang sehat jasmani dan

rohani.

Pencak silat bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja tapi sudah diminati diseluruh

dunia.

Perkembangan pencak silat di dukung oleh banyak pelatih/guru Pencak Silat yang membuka

tempat latihan di sekolah sekolah, baik sekolah dasar, menengah pertama, menengah atas

sampai dengan perguruan tinggi dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan

kepada anak anak tentang kecintaan terhadap olah raga bela diri asli Indonesia.

3 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

Selain itu Pencak silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan untuk melatih

kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh, bukan hanya fisik tapi juga mental

spiritual. Di dalam pencak silat seorang anak di latih untuk adu tanding/sambung, jurus, senam

masal, daya tahan / fisik bahkan tidak hanya itu seorang anak juga akan dilatih tentang

kepemimpinan dan spiritual.

Di Indonesia sendiri yang memiliki ratusan perguruan silat yang terdiri dari bermacam aliran di

berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun memiliki beberapa aliran yang berbeda pula. Ini

menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam.

Untuk memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan peningkatan

kemampuan siswa/i peserta latihan pencak silat. Kami dari panitia BSC bekerjasama dengan PB

IPSI dan Pengprov IPSI Jawa Barat secara kontinyu menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang

sifatnya pemasalan dan meningkatkan minat anak untuk berani dan percaya diri akan

kemampuan yang dimilikinya selama berlatih pencak silat.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Melestarikan Pencak Silat sebagai budaya bangsa 2. Mempererat tali persaudaraan dan silaturahmi antar perguruan pencak silat 3. Mengembangkan olahraga rekreasi dan pengembangan pemasalan, kreasi 4. kompetisi Pencak Silat.Sebagai sarana evaluasi para pembina & pelatih menjadi lebih baik

NAMA DAN TEMA

“ Dengan Keanekaragaman kita wujudkan Prestasi dan Sportifitas ”.

BENTUK KEGIATAN

Kejuaraan Tingkat Nasional dengan sistim pertandingan Prestasi dan Pemasalan Pencak Silat dengan standart Peraturan Hasil MUNAS IPSI 2012 edisi revisi

PENYELENGGARA

Penyelenggara kegiataan Bogor Silat Championship Serie 2 tahun 2019 Komunitas Uncal Bogor bekerjasama dengan Pengurus Besar IPSI dan Pengprov IPSI Jawa Barat dan IPSI Kota Bogor.

4 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

PERATURAN

1. Penilaian menggunakan Penilaian DIGITAL

2. Sistematika pertandingan dapat di saksikan dan di monitor melalui Billboard yang terpasang di arena.

3. Wasit Juri yang ditugaskan adalah wasit Juri Prov DKI. Jakarta lisensi International , Nasional dan daerah dengan Surat Tugas dari PB IPSI

4. ID Card peserta akan memuat arena pertandingan sesuai dengan no urut tanding 5. Setiap Official/Coach mendapat 2 kartu untuk melakukan klaim kepada Wasit Juri dalam 1

Sesi pertandingan (di pertandingan PRESTASI) 6. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan, panitia hanya

memberikan P3K pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab manager/official masing-masing Tim, Panitia hanya menyiapkan Ambulance untuk mengantar ke rumah sakit terdekat (Rujukan), tidak mengantar ke Tempat Urut tradisional

PENDAFTARAN DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Pendaftaran : online DASHBOARD.DAFTAREVENT.COM

2. Waktu Pendaftaran : 13 s.d 30 September 2019

( Akan ditutup jika kuota terpenuhi ) Kontak Personal : RODIS Telp/SMS/Whatsapp : 085210108868

Sri Wulan Telp/SMS/Whatsapp : 087880067301

3. Pertemuan Teknik Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Oktober 2019 Waktu : 09:00 s.d 18:00 dan dilanjutkan perbaikan data Tempat : AULA KONI Kota Bogor, Jln Pemuda no 4 Tanah Sareal - Kota Bogor

4. Pembagian ID Card Hari/Tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019 Waktu : 14.00 s.d 18.00 dan dilanjutkan perbaikan data Tempat : AULA KONI Kota Bogor, Jln Pemuda no 4 Tanah Sareal - Kota Bogor

5. Pelaksanaan Hari/Tanggal : Jumat, Sabtu dan Minggu, 01 s.d 03 November 2019 Jam : 08.00 s.d 21.00 WIB Tempat : GOR A Padjajaran Kota Bogor

Jln Pemuda no. 4, Tanah Sareal Kota Bogor

5 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

KATAGORI PERTANDINGAN

o PEMASALAN Kategori TANDING : Pembagian Kelas akan di klasifikasikan dan di sesuaikan data yang ada dari Surat Keterangan dokter dan formulir pendafataran :

1. SD/SMP/SMA 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Berat Badan 5. Tinggi Badan

Kategori JURUS TUNGGAL : Pengelompokan maksimal 3 bagan untuk SD, SMP dan SMA

o PRESTASI

KATAGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN

PA / PI A >45 – 50 Kg

PA / PI B >50 – 55 Kg

PA / PI C >55 – 60 Kg

PA / PI D >60 – 65 Kg

TANDING PA / PI E >65 – 70 Kg

PA / PI F >70 – 75 Kg

PA G >75 – 80 Kg

PA H >80 – 85 Kg

PA I >85 – 90 Kg

TUNGGAL PA / PI

REGU PA / PI

6 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

PERSYARATAN UMUM

o PEMASALAN

TANDING (TINGKAT – SD, SMP, dan SMA/Perguruan/Club)

1. Menggunakan 2 Bagan langsung Final (SD, SMP)

2. Menggunakan max 4 Bagan (SMA)

3. Waktu Pertandingan 2 Babak (1 menit 20 detik kotor)

4. Atlit sudah mempersiapkan dan menggunakan Body Protector, Genital Protector, Sabuk Sudut (Merah /Biru ) masing-masing pada saat berada dalam ATLIT ROOM.

5. Official/Coach akan disiapkan dalam Jalur Khusus Pendamping Pesilat

6. Wajib membawa body protector sendiri dan melengkapi pelindung kaki, tangan dan kemaluan

7. Melengkapi SURAT KETERANGAN DOKTER yang mencantumkan berat badan, tinggi badan dan umur ( untuk pengelompokan bagan tandingnya)

JURUS TUNGGAL TANGAN (TINGKAT – SD, SMP)

1. Jurus Tunggal yang di pertandingkan :

- Jurus Tunggal tangan kosong (Waktu tampil 1 menit 20 detik)

- Jurus tunggal Senjata (Waktu tampil 1 menit 40 detik)

2. Menggunakan maksilmal 3 Bagan

3. Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)

JURUS TUNGGAL (TINGKAT SMA)

1. Jurus Tunggal yang di pertandingkan Jurus Tunggal (lengkap)

2. Menggunakan maksilmal 3 Bagan

3. Waktu tampil 3 menit

4. Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)

7 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

o PRESTASI ( SISTIM GUGUR ) 1. TINGKAT SMA, mewakili Sekolah/perguruan/Club/Instansi 2. Di buktikan dengan surat Keterangan dari Sekolah nya masing masing perorangan atau

berkelompok. 3. Menggunakan Bagan dari Penyisihan , Perempat Final, Semi Final, Final. 4. Atlit sudah mempersiapkan dan menggunakan Body Protector, Genital Protector,

Sabuk Sudut (Merah /Biru ) masing-masing pada saat berada dalam ATLIT ROOM. 5. Official/Coach akan disiapkan dalam Jalur Khusus Pendamping Pesilat 6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/ Klinik/ Rumah Sakit 7. Panitia menyiapkan 4 set body protector (di harap bawa sendiri) 8. Setiap Kontingen membawa Sabuk sudut merah dan biru masing masing

9. - Waktu Pertandingan TANDING : 3 Babak (1 Babak adalah 2 menit Kotor, diantara babak diberikan waktu istirahat selama 15 detik.).

- 1 Kelas pertandingan maksimal 16 Peserta

10. - Waktu penampilan JURUS TUNGGAL dan JURUS REGU adalah 3 menit, sesuai dengan Peraturan Pertandingan

- Menggunakan Sistim Pool – 1 Pool maksimal 10 Peserta

- Peserta Jurus Tunggal menggunakan Pelengkapan Standart Jurus Tunggal (bukan seragam perguruan)

11. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber- Meterai Rp. 6000,-

*) Apabila dalam penerimaan persyaratan administrasi ditemukan pemalsuan, maka atlet tersebut akan didiskualifikasi

PERSYARATAN KONTINGEN

o PEMASALAN

Tanding 1. Setiap Kontingen boleh mengirim lebih dari 1 orang dengan berat badan yang sama

untuk SD, SMP dan SMA (sederajat)

2. Total Kuota peserta 2000 atlit

8 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

Jurus Tunggal 1. Setiap Kontingen boleh mengirim lebih dari 1 orang atlit Tungal untuk SD, SMP dan SMA

(sederajat)

2. Total Kuota peserta 400 atllit

o PRESTASI (SMA) 1. Katagori Tanding terdiri dari Putra (kelas A s.d I) dan Putri (kelas A s.d F)

Kontingen mengirim memilih 10 Kelas Tanding Prestasi (putra/putri) / Maksimal 10 Atlit 2. Berat badan + 5 kg (dewasa)

3. Katagori Tunggal, Regu (Putra/putri)

4. Surat Rekomendasi Sekolah / Perguruan Pencak Silat / Pengkot / Pengkab / Pengprov

5. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber- Meterai Rp. 6000,-

6. Membayar Biaya Pendaftaran Pertandingan

7. Total Kuota peserta 200 atlit

MEDALI DAN PIALA

o PEMASALAN

TANDING TUNGGAL

1 Juara I : Medali 1 emas, 1 Juara I : Medali 1 emas,

2 Juara 2 : Medali 1 perak 2 Juara 2 : Medali 1 perak

3 Juara 3 : Medali 1 perunggu

o PRESTASI TANDING TUNGGAL / REGU

1 Juara I : Medali 1 emas, 1 Juara I : Medali 1 emas,

2 Juara 2 : Medali 1 perak 2 Juara 2 : Medali 1 perak

3 Juara 3 : Medali 2 perunggu 3 Juara 3 : Medali 1 perunggu

9 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

JUARA UMUM

1. PEMASALAN 1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat 2. Piala Tim Terbaik I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak Silat,

dengan ketentuan : berdasarkan perolehan medali emas terbanyak. 3. Piala Tim Favorit I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak Silat,

dengan ketentuan : berdasarkan jumlah peserta terbanyak dalam 1 tim yang didaftarkan.

2. PRESTASI

1. MEDALI, SERTIFIKAT : untuk Juara I, II, III

2. MEDALI, SERTIFIKAT : Pesilat terbaik Putra / Putri

3. PIALA TETAP : Juara umum I, II, dan III

4. PIALA TETAP : Pesilat terbaik Putra

5. PIALA TETAP : Pesilat terbaik Putri

NB : 1. Jika terjadi dalam satu kelas pertandingan hanya 2 peserta maka tidak dihitung

dalam perolehan medali juara umum.

2. Jika dalam perhitungan juara umum terjadi jumlah medali (emas, perak

dan perunggu) sama, maka akan di lihat ada atau tidak pesilat terbaiknya

jika masih sama maka akan dilihat dari tim yang pesertanya sedikit dalam

pengiriman tim.

HADIAH UANG PEMBINAAN

TOTAL HADIAH 30 JT

10 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

BIAYA PENDAFTARAN

NO JENIS KEGIATAN BIAYA

LOKAL INTERNASIONAL

1 PEMASALAN TANDING Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-

JURUS TUNGGAL Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-

2 PRESTASI

TANDING Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-

JURUS TUNGGAL Rp. 250.000,- Rp. 350.000,-

JURUS REGU Rp. 300.000,- Rp. 500.000,-

NOTE :

Biaya akomodasi, transportasi dan konsumsi di tanggung oleh masing-masing kontingen

11 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

JADWAL KEGIATAN

HARI / TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

Kamis, 31 Oktober 2019

14.00-18.00 Pengambilan ID Card Aula KONI Kota Bogor

Jumat, 01 Nov’ 2019

07.00-07.30 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi

Ruang Atlit Room

07.30- 08.00 Buka Gelanggang (Penyerahan Golok symbol acara di mulai)

Wasjur dan Panpel

08.00-10.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

10.00-11.00 OPENING CEREMONI Bidang Acara

11.00-12.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

12.00-13.00 ISOMA

13.00-18.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

18.00-19.00 ISOMA

19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI

PRESTASI TUNGGAL

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

Sabtu, 02 Nov’ 2019

07.00-08.00 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi

Ruang Atlit Room

08.00-12.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

12.00-13.00 ISOMA

13.00-18.00 Tanding Usia Dini dan Pra Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

18.00-19.00 ISOMA

19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4

12 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

PRESTASI TUNGGAL Gelanggang 5

HARI / TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

Minggu, 03 Nov’ 2019

07.00-08.00 Regristrasi Peserta dan Persiapan pertandingan Jadwal pagi

Ruang Atlit Room

08.00-12.00

Tanding Usia Dini,Pra Remaja dan Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja PRESTASI TUNGGAL dan REGU

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5 Gelanggang 5

12.00-13.00 ISOMA

13.00-17.30

Tanding Usia Dini,Pra Remaja dan Remaja TANDING PRESTASI

Tunggal tangan kosong Usia Dini dan Pra Remaja PRESTASI TUNGGAL dan REGU

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5 Gelanggang 5

17.30-18.00

Pemula : Pembagian Hadiah Tim Terbaik, Favorit, Best of the Best PRESTASI : Juara Umum 1, 2,3, Pesilat terbaik Putra/Putri

18.00-19.00 ISOMA

19.00-21.00 Tanding Remaja TANDING PRESTASI

PRESTASI TUNGGA dan REGU

Gelanggang 1 s.d 3 Gelanggang 4 Gelanggang 5

SUSUNAN PANITIA

Penasehat : IPSI KOTA BOGOR KONI KOTA BOGOR Pembina : Wk Ketua 1 IPSI Kota Bogor (Djoko Wibowono) Wk Ketua 2 IPSI Kota Bogor (Solihin)

Wk Ketua 1 IPSI Kota Bogor (Agus Widodo) Edy Bedug

Ketua Pelaksana : Rodis Bayu Sekretaris : Dwihardanto Joko P. Bendahara : Sri Wulan Sie Humas : Arief Sie Dokumentasi : Gege Sie Pertandingan : Suparman, Maulana Sie Perlengkapan : Yudi Sie Danus : Erli Zeustien

13 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

Sie Konsumsi : Nungki Sie Keamanan : Nico, Endang Bagol

PENUTUP

Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal yang disampaika n akan disampaikan pada saat

pertemuan teknik.

Dengan Ridho Allah SWT serta partisipasi dan dukungan dari semua pihak yang mengikuti KEJUARAAN PENCAK SILAT TINGKAT NASIONAL NASIONAL Bogor Silat Championship Serie 2 Tahun 2019 berjalan dengan lancar, aman, selamat, dan bermanfaat sesuai dengan yang diharapkan.

Semoga Allah SWT melimpahkan hidayah dan rahmatnya kepada kita semua, Aamiin

Bogor, 07 Agustus 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris

Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.

Mengetahui,

Ketua IPSI Kota Bogor.

D r h . H . S u b o n o Wi d o yo ko

14 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

Nomor : 002/BO/1/2019 Bogor, 01 Oktober 2019 Hal : Surat Dispensasi KepadaYth,

Bapak/Ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam Olah Raga,

Teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan berkat dan

rahmat-Nya kepada kita semua sebagai makhluk ciptaan-Nya.

Dalam rangka melestarikan Budaya Indonesia dalam bidang Pencak Silat kepada Generasi

Muda serta menjunjung tinggi nilai-nilai Luhur Bangsa yang mulai pudar serta wujud tekad

memasyarakatkan PENCAK SILAT, agar lebih di cintai dan diminati sebagai jati diri Budaya Asli

bangsa Indonesia, kami mohon partisipasi segenap komponen Bangsa untuk ikut serta dalam

pelestarian Pencak Silat dalam kegiatan KEJUARAAN PENCAK SILAT TINGKAT NASIONAL BOGOR

SILAT CHAMPIOSHIP SERIE 2 TAHUN 2019 di Bogor pada tanggal 01 s.d 03 November 2019.

Sehubungan dengan hal ini kami mohon kesediaan bapak/ibu untuk memberikan

Dispensasi kepada nama dibawah ini untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikianlah surat Dispensasi ini kami sampaikan semoga mendapat tanggapan yang posisitif, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Bogor, 07 Agustus 2019 Ketua Pelaksana Sekretaris

Ro d i s B ayu R a h a r jo . S E S. Dwihardanto Joko P.

15 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Tel/Hp : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :

Nama Siswa/i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kontingen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk mengikuti Kejuaraan BOGOR SILAT CHAMPIONSHIP SERIE 2 yang akan diselenggarakan

pada tanggal 01-03 November 2019 di GOR Padjajaran Kota Bogor, bersama ini pula kami

menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud

dan tidak akan menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya

terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan bertanding setelah dilakukan

tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang.

Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2019 Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali

16 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawa ini :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………….

PERGURUAN SILAT/SEKOLAH:

……………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggungjawab atas TIM saya

selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Bersedia menangani Tim nya bila terjadi cedera akibat jalannya pertandingan yang butuh penanganan lebih lanjut.

5. Panitia menyediakan Ambulan / Kendaraan untuk mengantar ke Rumah sakit rujukan 6. Panitia tidak menyediakan kendaraan untuk mengantar ke Tempat urut tradisional.

……………………………………………..2019

Hormat Saya,

Meterai

6000

_________________________

Nama jelas

17 | B o g o r S i l a t C h a m p i o n s h i p S e r i e 2 – T a h u n 2 0 1 9

serie