blanko cpd

Post on 27-Jun-2015

104 Views

Category:

Documents

0 Downloads

Preview:

Click to see full reader

TRANSCRIPT

LEMBAR PENILAIANA. Kinerja Pembelajaran (Learning)

Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/ Topik Nilai SKP

TOTAL SKP

A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran Informasi (EBM)

Tanggal Kegiatan

A. Kinerja Pembelajaran (Learning)

Peran sertaNilai SKPNama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara

fasilitator/panitia)ACLS Course Peserta 10

TOTAL SKP 2007 10

25-Apr-09 Workshop CPD Peserta 8

TOTAL SKP 2008 8

Pelaihari Peserta 10

TOTAL SKP 2009 10

Banjarmasin Peserta 12

27-Jul-10

TOTAL SKP 2010 12

A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran

Tanggal Kegiatan

Tempat Kegiatan

1 - 3 Juni 2007

Bapelkes Banjarmasin

Indonesion Heart Association (PERKI)

10-17 Maret 2008

RS Suaka Insan Banjarmasin

IDI Wilayah Kalsel

30-31 Mei 2009

Pelatihan See & Treat Regional Banjarmasin dan Praktek Lapangan

RSUD Ulin dan FCP (Female

Cancer Programme)

Regionala Banjarmasin

16-17 Juni 2010

Pelatihan Dokter Keluarga Paket A dan

B

Perhimpunan Dokter Keluarga

Indonesia

Peran sertaNama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara

fasilitator/panitia)

TOTAL SKP

A.4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club

Tanggal Kegiatan

Tempat Kegiatan

Nilai SKP

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi:- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi- PIT organisasi profesi- Simposium / seminar- Kongres regional /internasional- Konferensi regional / internasional- Siang klinik / malam klinik

Tanggal KegiatanPeran serta

Nama Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggarafasilitator/panitia)

12- 13 Mei 2007 PKB VII -IPD Banjarmasin Peserta 3

TOTAL SKP 2007 317-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasin Peserta 3

18-Oct-08 Banjarmasin Peserta 2

20-Dec-08 Banjarmasin Peserta 4

TOTAL SKP 2008 921 Maret 2009 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 316-May-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta 5

27-Jun-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta 5

5-Des-09 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 3TOTAL SKP 2009 16

23-Jan-10 Seminar Ilmiah Peserta 5

18-Dec-10 Pelaihari Peserta 3

TOTAL SKP 2010 8

Tempat Kegiatan Nilai

SKP

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Wil.

KalSel-Teng

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK

Unlam/RSUD Ulin

Simposium Ilmiah Terpadu

IV

IDI Wilayah KalSel - RSI Banjarmasin

Simposium Ilmiah

POGI-PERMI Cab. KalSel

IDI Cab Banjarmasin

IDI Cab. Banjarmasin-

Prodia

Hotel Arum, Banjarmasin

IDI Cab. Banjarmasin-Janssen Cilag

Seminar Nasional

Dinas Kesehatan Kab.

Tala

- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi

- Simposium / seminar- Kongres regional /internasional- Konferensi regional / internasional

B. Kinerja Profesional

NO. Total Pasien Nilai SKP

1. Apr-07 67 67 22. May-07 55 55 23. Jun-07 70 70 24. Jul-07 78 78 25. Aug-07 62 62 26. Sep-07 54 54 27. Oct-07 72 72 28. Nov-07 66 66 29. Dec-07 73 73 2

TOTAL SKP 2007 1810. Jan-08 54 54 211. Pebruari 2008 77 77 212. Mar-08 84 84 213. Apr-08 66 66 214. May-08 87 87 215. Jun-08 76 76 216. Jul-08 58 58 217. Aug-08 66 66 218. Sep-08 52 52 219. Oct-08 69 69 220. Nov-08 72 72 221. Dec-08 55 55 2

TOTAL SKP 2008 2422. Jan-09 81 81 223. Pebruari 2009 68 68 224. Mar-09 74 74 225. Apr-09 72 72 226. May-09 77 77 227. Jun-09 56 56 228. Jul-09 64 64 229. Aug-09 76 76 230. Sep-09 58 58 231. Oct-09 79 79 232. Nov-09 69 69 233. Dec-09 77 77 2

TOTAL SKP 2009 2434. Jan-10 68 68 235. Pebruari 2010 55 55 236. Mar-10 74 74 237. Apr-10 65 65 238. May-10 57 57 239. Jun-10 86 86 240. Jul-10 57 57 241. Aug-10 77 77 242. Sep-10 54 54 243. Oct-10 65 65 244. Nov-10 77 77 245. Dec-10 59 59 2

TOTAL SKP 2010 24

TOTAL SKP 90

B.1 Kegiatan Menengani Pasien - Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi

Bulan dan Tahun

Jumlah Pasien di Tempat Bekerja

Jumlah Pasien di Praktek Pribadi

B. Kinerja Profesional

B.2 Kegiatan Menengani Pasien - Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi

Bulan dan TahunNO. Total Pasien Nilai SKP

TOTAL SKP

Jumlah Pasien di Tempat Bekerja

Jumlah Pasien di Praktek Pribadi

B.3

No. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP

Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear, USG, EKG, Interpretasi Hasil Laboratorim Dasar)

B.4

No. Jenis Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP

TOTAL SKP

Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

Bulan dan Tahun

Peran serta (penyaji/ narasumber/ peserta

aktif)

B.5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)B.5

No. Materi Penyelenggara Nilai SKP No.

TOTAL SKP

Bulan dan Tahun

TOTAL SKP

Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP

B.6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI

No. Jenis Makalah Nilai SKP

TOTAL SKP

Bulan dan Tahun

Nama Pertemuan Ilmiah

Jenis Presentasi (presentasi oral/

presentasi poster/poster

B.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik

No. Nama Institusi Nilai SKP

1. 2004-2009PMI Anggota 1

2. 2010

RSUD H. Boejasin Ketua 2

3. 2010RSUD H. Boejasin Ketua 2

4. 2010 RSUD H. Boejasin Ketua 2

5. 2010 RSUD H. Boejasin Sekretaris 2

6. 2010 Koni Kab. Tala Anggota 1

TOTAL SKP 10

Bulan dan Tahun

Nama Pokja/ Panitia Khusus

Peran sebagai (Ketua/

sekretaris/ Anggota

Pengurus PMI Cab. Tanah Laut

Tim Pengelola Jamkesmas RSUD H.

Boejasin

Tim Remunerasi Jasa Pelayanan

Tim Pengelola Program Pelayanan

Kesehatan Gratis

Tim Penetapan Pengendali Askes

Panitia Kontingen PORPROV VIII Kab.

Tala

C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi

C. 1 Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No. Kegiatan Nilai SKP

1. Jul-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

2. Oct-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

3. Nov-09 PKBI Banjarmasin 1

4. Nov-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

5. Dec-09 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Total SKP 2009 56. Feb-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

7. Mar-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

8. Mar-10 PKBI Banjarmasin 1

9. May-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

10. Jul-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

11. Dec-10 Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

TOTAL SKP 6

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya Pokja Aids, penyusunan formularium).

Bulan dan Tahun

Penyelenggara/ Penanggung Jawab

Kegiatan

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

Pengobatan Masal-Tuntung Pandang Manunggal

C.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

No. Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP1. 2009-2012 IDI 2

TOTAL SKP 2

Ketua Bidang Pengabdian Masyarakat dan

Penanggualangan Bencana

D

D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah

No. Judul Artikel Nilai SKP

TOTAL SKP

Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran yaitu Kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi

Bulan dan Tahun

Bentuk (buku, publikasi, jurnal)

D.2 Kegiatan Penulisan Populer

No. Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP

TOTAL SKP

Bulan dan Tahun

E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

E.1 Kegiatan Penelitian

No. Jenis Penelitian Peran Nilai SKP

TOTAL SKP

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya

Bulan dan Tahun

Di punlikasi/ diserahkan pada

E.2 Kegiatan Mengajar

No. Judul Mata Kulliah Institusi Nilai SKP

TOTAL SKP

Bulan dan Tahun

Peran (dosen/ dosen tamu/

pembimbinng/ penguji)

Rangkuman Penilaian P2KB

Ranah Kegiatan Uraian Jumlah SKP per Tahun Total SKPTh 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5

A. A.1 0 0 0 0 0 0

A.2 10 8 10 12 0 40

A.3 3 9 16 8 0 36

A.4 0 0 0 0 0 0

B. B.1 18 24 24 24 0 90

B.2 0 0 0 0 0 0

B.3

Melakukan tindakan diagnostik

0 0 0 0 0 0

B.4 0 0 0 0 0 0

B.5 0 0 0 0 0 0

B.6 0 0 0 0 0 0

B.7 0 0 1 9 0 10

C. C.1 0 0 5 6 0 11

C.2 0 0 1 1 0 2

D. D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah 0 0 0 0 0 0D.2 Kegiatan Penulisan Populer 0 0 0 0 0 0

E. E.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0

E.2 Kegiatan Mengajar 0 0 0 0 0 0

TOTAL SKP 189

Kinerja Pembelajaran

Penilaian untuk kegiatan belajar ,mandiri

Penilaian untuk kegiatan Pelatihan/Workshop/ Lokakarya/ penataran

Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

Penilaian untuk kegiatan jurnal club

Kinerja Profesional Kegiatan menangani pasien-

non intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi

Kegiatan menangani pasien intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi

Melakukan kegiatan Tinjauan kasus dan kajian mitra Bestari (peer review)

Melakukan Penyuluhan/ Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDITerlibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik

Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi

Kegiatan Pengabdian MasyarakatPengurus Organisasi Profesi (IDI/ PDSm)

Publikasi Ilmiah/ Populer

Kinerja Pengembangan Ilmu

top related