berita acara lomba mipa

P E M E R I N T A H K O T A B L I T A RDINAS PENDIDIKAN

UPTD SMA NEGERI 1 BLITARJl. A. Yani 112 Blitar Telp(0342) 801414 Fax.(0342) 813200 www.sman1blitar.sch.id Email:info@sman1blitar.sch.id

BERITA ACARA

LOMBA MIPA SE JAWA OPENTAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini …………………. Tanggal ………. Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas

a. Telah diadakan Tes Seleksi dari pukul ………. sampai pukul ………….

Pada Sekolah : SMA NEGERI 1 BLITAR

Ruang : ……..

Alamat : Jl. A. Yani 112 Blitar

Jumlah peserta seharusnya : ………….. orang

Yang hadir : …………...orang, dengan nomor peserta:

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Yang tidak hadir : ……………orang, nomor peserta…………………...

b. Telah dibuka sampul Ujian Mata Pelajaran MIPA *) di ruang Ujian dengan disaksikan oleh

peserta, yang berisi Naskah Soal sebanyak …………eksemplar, Lembar Jawab sebanyak

………ekssemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak …….. eksemplar dan Blanko

Daftar Hadir sebanyak …………. eksemplar.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :2. N a m a : 2. Nama :

Keterangan:*) Diisi dengan mata ujian waktu ini.**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:

- ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima- ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan tidak hadir- pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.